Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Собрания депутатов
Хабаровского муниципального района

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
ежемесячной доплаты
к трудовой пенсии
по старости (инвалидности) лицу,
ранее замещавшему должность
главы Хабаровского
муниципального района,
депутатам Собрания депутатов
Хабаровского муниципального района,
осуществляющим свою деятельность
на постоянной основе,
в связи с выходом на пенсию

Форма

                               Главе Хабаровского

                               муниципального района

                               (от лица, ранее замещавшего

                               должность главы Хабаровского

                               муниципального района)

                               Председателю Собрания депутатов

                               Хабаровского муниципального района

                               (от депутата Собрания депутатов

                               Хабаровского муниципального района,

                               осуществляющего свою деятельность

                               на постоянной основе)

                               _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес,

                               _____________________________________

                               телефон, паспортные данные заявителя)

                               _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с  Законом Хабаровского края  от 24.12.2008 N 225

"О гарантиях  осуществления  полномочий  депутата,  члена  выборного

органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного

самоуправления в  Хабаровском крае"  прошу назначить мне ежемесячную

доплату к трудовой пенсии _________________________________________,

                                         (вид пенсии)

выплачиваемой в соответствии с федеральным законодательством.

    Трудовую пенсию получаю ________________________________________

                           (наименование отделения Пенсионного фонда

____________________________________________________________________

                        Российской Федерации)

    Ежемесячную доплату к  трудовой пенсии прошу  перечислять на мой

расчетный счет _____________________________________________________

               (указать кредитное учреждение, номер текущего счета)

____________________________________________________________________

    Обязуюсь в случае замещения государственной должности Российской

Федерации,  государственной должности  Хабаровского края,  должности

государственной гражданской службы, выборной муниципальной должности

или должности  муниципальной  службы,  а также в  случае  выезда  на

постоянное место жительства за пределы Российской Федерации сообщить

об этом в администрацию Хабаровского муниципального района/ Собрание

депутатов Хабаровского муниципального района в 5-дневный срок.

"____" ____________ 20___ г.                 _______________________

                                              (подпись заявителя)".