Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 декабря 2017 г. N 485-пр

"Приложение
к Порядку предоставления Гарантийному
фонду Хабаровского края субсидий для
осуществления деятельности по
предоставлению поручительств по
обязательствам субъектов малого и
среднего предпринимательства,
организаций инфраструктуры поддержки
субъектов малого и среднего
предпринимательства

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии

____________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

                       (номер и дата свидетельства о государственной

___________________________________________________________________.

     регистрации, реквизиты доверенности или иного документа,

                 удостоверяющего полномочия)

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в 20___ году субсидии для осуществления деятельности по предоставлению поручительств по обязательствам субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства в размере ________ тыс. рублей.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и представляю в соответствии с Порядком предоставления Гарантийному фонду Хабаровского края субсидий для осуществления деятельности по предоставлению поручительств по обязательствам субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

Сообщаю следующие сведения о _______________________________________

                                (наименование юридического лица)

_________________________ по состоянию на "01" ___________ 20___ г.:

	Подтверждаю	Не подтверждаю
не имеет просроченной задолженности по возврату в краевой бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами края, и иную просроченную задолженность перед краевым бюджетом

Адрес регистрации
Почтовый адрес
ОГРН, ИНН/КПП
Реквизиты счета для перечисления субсидии

    Предоставляю   согласие  на  обработку  (включая  сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,   обновление,

изменение,   извлечение,  использование,   блокирование,   удаление)

информации по сведениям о выполнении _______________________________

____________________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

обязательств перед бюджетами бюджетной системы Российской Федерации.

    Достоверность   представленной  информации  и   документов   для

предоставления субсидии подтверждаю.

Руководитель
		(подпись)		(расшифровка подписи)
МП

"____" _____________ 20___ г."