Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 декабря 2017 г. N 485-пр

"Приложение
к Положению о порядке
и об условиях предоставления
субсидий Микрокредитной
компании "Фонд поддержки малого
предпринимательства Хабаровского
края" на развитие системы
микрофинансирования
в Хабаровском крае

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии

____________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

                       (номер и дата свидетельства о государственной

___________________________________________________________________.

      регистрации, реквизиты доверенности или иного документа,

                  удостоверяющего полномочия)

    Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в 20____ году субсидии

на развитие системы микрофинансирования в Хабаровском крае в размере

________ тыс. рублей.

    С условиями предоставления субсидии  ознакомлен и  представляю в

соответствии с  Положением  о порядке и об  условиях  предоставления

субсидий   Микрокредитной   компании    "Фонд    поддержки    малого

предпринимательства   Хабаровского   края"   на   развитие   системы

микрофинансирования в Хабаровском крае следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

    Сообщаю следующие сведения о ___________________________________

                                   (наименование юридического лица)

____________________________ по состоянию на "01" ________ 20___ г.:

	Подтверждаю	Не подтверждаю
не имеет просроченной задолженности по возврату в краевой бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами края, и иную просроченную задолженность перед краевым бюджетом

Адрес регистрации
Почтовый адрес
ОГРН, ИНН/КПП
Реквизиты счета для перечисления субсидии

    Предоставляю  согласие  на  обработку  (включая   сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,   обновление,

изменение,  извлечение,   использование,   блокирование,   удаление)

информации по сведениям о выполнении _______________________________

____________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

обязательств перед бюджетами бюджетной системы Российской Федерации.

    Достоверность  представленной   информации  и   документов   для

предоставления субсидии подтверждаю.

Руководитель
		(подпись)		(расшифровка подписи)
МП

"____" _____________ 20___ г."