Приложение N 2. Анкета кандидата на участие в ежегодном городском смотре-конкурсе детско-юношеского творчества по пожарной безопасности "На всякий пожарный случай"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации города Хабаровска от 25 марта 2019 г. N 869

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Положению
о ежегодном городском смотре-конкурсе
детско-юношеского творчества по пожарной
безопасности "На всякий пожарный случай"

(с изменениями от 25 марта 2019 г.)

Форма

АНКЕТА
кандидата на участие в ежегодном городском смотре-конкурсе детско-юношеского творчества по пожарной безопасности "На всякий пожарный случай"

1. Данные ребенка:

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Место рождения _____________________________________________________

Домашний  адрес  (адреса  регистрации  и  фактического   проживания)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Свидетельство  о рождении,  паспорт  ребенка  (ненужное зачеркнуть):

серия ____________________ номер _____________________, кем и когда

выдан ______________________________________________________________

2. Данные законного представителя:

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Домашний  адрес  (адреса  регистрации  и  фактического   проживания)

____________________________________________________________________

Паспорт: серия _________________ номер _______________, кем и когда

выдан ______________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________________

Данные    документа,    подтверждающего    полномочия     законного

представителя: вид _________________ номер _________________ серия,

кем и когда выдан _________________________________________________.

Мне известно, что представление в анкете о себе и о ребенке, законные интересы которого я представляю, заведомо ложных сведений может повлечь отказ в допуске к участию ребенка в ежегодном городском конкурсе детско-юношеского творчества по пожарной безопасности "На всякий пожарный случай".

На проведение в отношении меня и ребенка, законные интересы которого я представляю, проверочных мероприятий согласен (согласна).

3. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных (включая все действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), указанных в настоящей анкете и иных документах, используемых управлением по делам ГОиЧС и управлением образования администрации города Хабаровска в