Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Солнечного муниципального района
Хабаровского края
от 4 декабря 2017 г. N 200

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление в частную
собственность земельных участков
из состава земель,
государственная собственность
на которые не разграничена"

                              В администрацию

                              Солнечного муниципального района

                              Хабаровского края

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                            полностью)

                              дата рождения ________________________

                              проживающего по адресу _______________

                              ______________________________________

                              паспорт ______________________________

                              ______________________________________

                              (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                              ИНН __________________________________

                              контактный телефон ___________________

                                                 (обязательная графа

                                                   для заполнения)

                              адрес электронной почты ______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении муниципальной услуги

    Прошу предоставить мне в собственность на основании ____________

____________________________________________________________________

     (подпункт, пункт или статья нормативного правового акта,

                      его наименование)

земельный участок, расположенный по адресу _________________________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________

площадью ____________ кв. м., для использования ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Способ получения ответа на заявление ___________________________

    Приложение:

    1. _____________________________________________________________

    2. _____________________________________________________________

   3. ______________________________________________________________

   4. ______________________________________________________________

    Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица,  на  обработку  персональных  данных   (сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

_________________                                  _________________

      (дата)                                           (подпись)

Примечание: Юридические лица подают заявление с использованием фирменных бланков (с угловым штампом) с указанием даты регистрации и исходящего номера."