Приложение N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление технических условий
подключения объекта капитального строительства
к сетям инженерно-технического обеспечения
на территории муниципального образования
городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре"

Главе города Комсомольска-на-Амуре

____________________________________________________________________

от Заявителя муниципальной услуги:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование

                                                  юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН): _____________________________________________________________

(ИНН/КПП): _________________________________________________________

                                             (для юридического лица)

ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

ОГРН (для юридического лица)

____________________________________________________________________

Адрес регистрации физического или юридического лица:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Электронный адрес:__________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________

Заявление
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление технических условий подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения на территории муниципального образования городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре"

Прошу предоставить технические условия и информацию о плате за подключение (технологическое присоединение) строящегося (существующего, но не подключенного; реконструируемого) объекта капитального строительства

(нужное обязательно подчеркнуть)

к сетям инженерно-технического обеспечения на территории муниципального образования городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре", для чего сообщаем:

1. Назначение строящегося (существующего, но не подключенного; реконструируемого) объекта капитального строительства (обязательно для заполнения):

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

2. Информация о наличии правоустанавливающих документов на земельный участок, на котором предполагается осуществить строительство (реконструкцию) капитального объекта или на котором расположен существующий, но не подключенный объект капитального строительства

(обязательно для заполнения правообладателем земельного участка):

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

(указывается номер договора, постановления либо ссылка на приложение)

3. Информация о границах земельного участка, на котором предполагается осуществить строительство (реконструкцию) капитального объекта или на котором расположен существующий, но не подключенный объект капитального строительства (обязательно для заполнения):

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

(указывается район, улица, кадастровый или строительный номер

земельного участка, описание ориентиров, позволяющих определить границы

земельного участка на местности, либо ссылка на схему в приложении)

4. Информация о разрешенном использовании земельного участка:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

5. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства, соответствующих данному земельному участку:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

6. Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции)и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

7. Информация о необходимых видах ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения, а также видах подключаемых сетей инженерно-технического обеспечения (обязательно для заполнения):

N п/п	Информация о необходимых видах ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения	Информация о видах подключаемых сетей инженерно-технического обеспечения
а	теплоснабжение
б	водоснабжение
в	водоотведение хозяйственно-бытовых (промышленных) стоков
	не нужное зачеркнуть	обязательно для заполнения

8. Информация о планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки по видам ресурсов (указывается по видам заявленных ресурсов):

N п/п	Вид заявленного ресурса	Величина нагрузки	Единица измерения нагрузки
а	теплоснабжение		Ккал/час
б	водоснабжение		куб. м/час
в	водоотведение хозяйственно-бытовых (промышленных) стоков		куб. м/час

или информация об объемных, конструктивных и технологических характеристиках строящегося (существующего, но не подключенного, реконструируемого) объекта капитального строительства (обязательно для заполнения при отсутствии информации о планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки):

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

(указываются размеры объекта в плане, этажность (наличие подвала),

строительный объем, описание материалов основных конструкций)

Приложения (документы и информация, необходимые для предоставления муниципальной услуги в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации):

1. _________________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

2. _________________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

3. _________________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Согласен на обработку персональных данных.

_______________ _______________ ____________________________________

(должность)     (подпись)         (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)

___________________