Приложение 3. Заявка на участие в смотре-конкурсе

Приложение 3
к постановлению
Законодательной Думы
Хабаровского края
от 7 июня 2018 г. N 1699

ЗАЯВКА
на участие в смотре-конкурсе

1.	Полное наименование редакции средства массовой информации (далее - СМИ) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) журналиста
2.	Почтовый адрес участника смотра-конкурса
3.	Адрес электронной почты участника смотра-конкурса
4.	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" СМИ (при наличии)
5.	Номер контактного телефона участника смотра-конкурса
6.	Контактная информация руководителя редакции СМИ или ответственного лица за участие в смотре-конкурсе	Номер контактного телефона
		Адрес электронной почты

Участник смотра-конкурса представляет на смотр-конкурс следующие конкурсные материалы:

N пп	Название материала	Дата публикации/выхода в эфир/размещения	Краткое описание
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

____________________________________________________________________

               (наименование СМИ, ФИО журналиста)

не возражает(ю) против некоммерческого использования конкурсных материалов, представленных на смотр-конкурс, для публикаций в электронных и печатных изданиях с указанием наименования СМИ (ФИО журналиста), подтверждает(ю) правильность предоставляемых данных и дает(ю) согласие на их использование Законодательной Думой Хабаровского края.

Ранее участник смотра-конкурса участвовал в следующих смотрах-конкурсах, проводимых Законодательной Думой Хабаровского края:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)