Приложение N 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе Советско-Гаванского муниципального района

от ________________________________, ______________________________,

      (Ф.И.О.(последнее при наличии)              (место жительства)

_____________________________________________, _____________________

(реквизиты документа удостоверяющего личность)             (телефон)

____________________________________________________________________

(регистрация место жительства)

____________________________________________, ______________________

                                      (СНИЛС)              (телефон)

Заявление
о предоставлении в безвозмездное пользование земельного участка

Прошу предоставить  в  безвозмездное  пользование земельный участок:

кадастровый номер ___________________________________.(при наличии),

кадастровые  номера  (из которых в соответствии со схемой размещения

земельного    участка   предусмотрено   образование   испрашиваемого

земельного  участка,  в  случае,  если  сведения  о  таких земельных

участках внесены в государственный кадастр недвижимости) ___________

___________________________________________________________________,

площадь кв. м. ____________________________________________________,

местоположение: ___________________________________________________,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя ___________

___________________________________________________________________,

Способ доставки ____________________________________________________

(лично, по почтовому

адресу, адресу электронной почты или с использованием информационной

системы, предварительное уведомление по телефону __________________)

Приложения:

1)    копия    документа,    удостоверяющего   личность   заявителя;

2)  схема размещения земельного участка в случае, если испрашиваемый

земельный           участок           предстоит          образовать;

3)  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя заявителя в

случае,  если  с  заявлением  о  предоставлении земельного участка в

безвозмездное   пользование   обращается   представитель  заявителя.

___________________________________________ ________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)                (подпись)

Дата _______________________________________________________________