Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 21 июня 2018 г. N 2169

                      В Комиссию по подготовке проекта Правил

                      землепользования и застройки городского округа

                      "Город Хабаровск" / в Департамент архитектуры,

                      строительства и землепользования

                      администрации г. Хабаровска

                      От заинтересованного лица ____________________

                      ______________________________________________

                       (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее - при

                        наличии), для юридических лиц наименование,

                                        ОГРН/ИНН)

                      Почтовый адрес _______________________________

                      ______________________________________________

                      Тел. _________________________________________

Заявление

Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования   земельного    участка   или   объекта   капитального

строительства, (подчеркнуть участок или объект)

расположенного по адресу: __________________________________________

__________________________________________________________________ .

Испрашиваемый условно  разрешенный  вид   использования   из   числа

предусмотренных Правилами землепользования  и  застройки  городского

округа "Город Хабаровск"

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер __________________________________________________

Вид права, на котором используется земельный участок _______________

__________________________________________________________________ .

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Реквизиты (дата и  номер)  договора  аренды  земельного  участка,  в

отношении которого испрашивается разрешение (указывается  в  случае,

если земельный участок находится в аренде) _________________________

Сведения об объекте капитального строительства:

Кадастровый номер __________________________________________________

Вид права, на котором используется объект __________________________

__________________________________________________________________ .

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Условно  разрешенный  вид  использования  может  оказать  негативное

влияние на окружающую среду, поскольку _____________________________

__________________________________________________________________ .

Размещение    объекта    соответствует    требованиям    технических

регламентов, что подтверждается ____________________________________

__________________________________________________________________ .

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. _______________________________________________________________ ;

2. _______________________________________________________________ ;

3. _______________________________________________________________ ;

4. _______________________________________________________________ ;

5. _______________________________________________________________ .

Согласен(сна) на обработку моих  персональных  данных,  указанных  в

настоящем заявлении, в соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"  в  целях  получения

мной услуги ________________________________________________________

Обязуюсь (обязуемся)  в  соответствии  с п. 4  ст. 40,  п. 10 ст. 39

Градостроительного   кодекса  Российской  Федерации  нести  расходы,

связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

________________     ________________________________________

       Дата           ФИО (последнее - при наличии), подпись

                                         МП

                                 печать (при наличии)

Принял специалист:

________________     ________________________________________

       Дата                         ФИО, подпись

При подаче заявления необходимо  представить  оригиналы  документов,

прилагаемых в копиях к данному заявлению.