Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование земельных
участков, расположенных на территории городского
поселения "Рабочий поселок Лососина" Советско-Гаванского
муниципального района, без предоставления земельных участков и установления сервитута"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 Главе городского поселения "Рабочий

                                 поселок Лососина"

                                 ___________________________________

                                 от ________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью, наименование

                                            юридического лица)

                                 паспорт____________________________

                                 регистрационный номер

                                 государственной регистрации в ЕГРЮЛ

                                 ___________________________________

                                 ИНН________________________________

                                 почтовый адрес_____________________

                                 адрес эл.почты_____________________

                                 тел._______________________________

                              Заявление

   выдачи разрешения на использование земель или земельных участков

Прошу выдать разрешение на использование____________________________

                            (указать: земель или земельного участка)

- кадастровый номер земельного участка (в случае использования всего

земельного  участка   части,  указать  координаты  характерных точек

границ территории,  если   предполагается  использование  земель или

части земельного участка)

___________________________________________________________________;

-расположенного  по  адресу  (или: при отсутствии адреса земельного

участка иное описание местоположения земельного участка)

____________________________________________________________________

- площадь земельного участка - ____________________________________;

- цель использования земельного участка - _________________________;

- срок_____________________________________________________________;

Разрешение:

- получить непосредственно при личном обращении в администрации

городского поселения "Рабочий поселок Лососина"

- отправить в виде бумажного документа, почтой по адресу:

____________________________________________________________________

- в виде  электронного документа, размещенного на официальном сайте,

ссылка на который  направляется  администрацией городского поселения

"Рабочий поселок Лососина"  заявителю  посредством электронной почты

____________________________________________________________________

- в виде электронного документа, который направляется администрацией

городского поселения "Рабочий поселок Лососина" заявителю

посредством электронной почты

____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на  обработку моих персональных

данных, в том числе в электронном виде.

Приложения:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

"___"________ ____ г.                            ___________________

                                                       (подпись)

Действующий(ая) на основании доверенности __________________________

____________________________________________________________________