Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 25 июля 2018 г. N 278-пр

"Приложение N 2
к Порядку

Форма

                   ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ

____________________________________________________________________

             (наименование инвестиционного проекта)

Наименование претендента ___________________________________________

                       (юридическое лицо, участник консолидированной

____________________________________________________________________

      группы налогоплательщиков, индивидуальный предприниматель)

Адрес ______________________________________________________________

Тел./адрес электронной почты _______________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ______________________________________

Наименование   ответственного  участника   консолидированной  группы

налогоплательщиков* ________________________________________________

Адрес* _____________________________________________________________

Тел./адрес электронной почты* ______________________________________

Идентификационный номер (ИНН) ______________________________________

Объект инвестиционного проекта _____________________________________

                                (наименование объекта, подлежащего

____________________________________________________________________

строительству, реконструкции, модернизации в рамках инвестиционного

                             проекта)

Краткое описание инвестиционного проекта ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Характеристика инвестиционного проекта _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Начало реализации инвестиционного проекта __________________________

Дата ввода объекта инвестиционного проекта в эксплуатацию __________

Срок   окупаемости  инвестиционного   проекта  с  момента   вложения

инвестиций (недисконтированный) ____________________________________

Общий   объем   финансирования   инвестиционного    проекта   (сумма

инвестиционных вложений), без учета НДС ____________________________

Источники финансирования:

Собственные средства претендента ___________________________________

Заемные средства ___________________________________________________

Средства государственной поддержки _________________________________

Форма (формы)  краевой  государственной  финансовой  поддержки,  для

предоставления которой  (которых)  инвестиционный  проект заявлен на

отбор  инвестиционных  проектов в  целях признания их  приоритетными

инвестиционными проектами Хабаровского края: _______________________

                                              (форма указывается в

____________________________________________________________________

 соответствии с пунктами 1 - 3 части 1 статьи 9 Закона Хабаровского

                края от 23 ноября 2011 г. N 130)

Место реализации инвестиционного проекта ___________________________

                                      (адрес объекта инвестиционного

___________________________________________________________________

        проекта, муниципальное(ые) образование(я) края)

Сведения  о  лицензиях  на  осуществление  видов  деятельности   или

выданных  саморегулируемыми  организациями  свидетельства  о допуске

претендента к  осуществлению работ,  предусмотренных  инвестиционным

проектом**, ________________________________________________________

Сведения  о  предоставленной   претенденту  краевой  государственной

финансовой   поддержке   инвестиционной   деятельности   за   период

предшествующих трех лет до даты подачи заявки:

наименование  органа  исполнительной  власти  края,  предоставившего

претенденту    краевую    государственную    финансовую    поддержку

инвестиционной  деятельности  за период  предшествующих  трех лет до

даты подачи заявки: ________________________________________________

форма краевой государственной поддержки инвестиционной деятельности,

предоставленной  претенденту  за период  предшествующих трех  лет до

даты подачи заявки: ________________________________________________

                     (форма указывается в соответствии с Законом

____________________________________________________________________

          Хабаровского края от 23 ноября 2011 г. N 130)

Руководитель претендента
		(подпись)		(расшифровка подписи)

                      МП***

__________

   (дата)

Руководитель ответственного участника консолидированной группы налогоплательщиков*
		(подпись)		(расшифровка подписи)

                       МП***

__________

  (дата)

________