Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
от 23 июля 2018 г. N 31

"Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством образования и науки Хабаровского края
государственной услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и попечительства от
лиц, желающих установить опеку (попечительство) над
определенной категорией граждан (малолетние
несовершеннолетние)"

                                  В орган опеки и попечительства

                             от ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

                             или попечителем

Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: ________

____________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

место жительства ___________________________________________________

               (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________

место пребывания ___________________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  быть  опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________

\-/

____________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной

\-/ основе

____________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                  число, месяц, год рождения

сообщаю о себе следующее:

сведения о гражданах, зарегистрированных по моему  месту  жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сведения об отсутствии:

    - судимости, или имевшейся ранее судимости _____________________

    - уголовного   преследования  иди   наличии   ранее   уголовного

преследования  (за  исключением  лиц,   уголовное   преследование  в

отношении  которых  прекращено  по  реабилитирующим  основаниям)  за

преступления против жизни и здоровья,  свободы,  чести и достоинства

личности  (за  исключением незаконного  помещения в  психиатрический

стационар,  клеветы  и  оскорбления),  половой  неприкосновенности и

половой  свободы  личности,  против   семьи  и   несовершеннолетних,

здоровья населения и  общественной  нравственности, а  также  против

общественной безопасности, мира и безопасности _____________________

____________________________________________________________________

    - неснятой или непогашенной судимости за тяжкие или особо тяжкие

преступления _______________________________________________________

сведения о получаемой пенсии, ее виде размере ______________________

____________________________________________________________________

  (для лиц, основным источником доходов которых являются страховое

   обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                      пенсионные выплаты)

Материальные возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья и

характер  работы  позволяют  мне взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство.

Сведения о наличии необходимых знаний и навыков в воспитание  детей,

информация о наличии документов об  образовании, о  профессиональной

деятельности и т.д. ________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны

или попечители _____________________________________________________

    (для лиц, не являющихся близкими родственниками ребенка, а также

лиц, которые не являются и не являлись усыновителями, и лиц, которые

не являются или не являлись опекунами (попечителями) детей и которые

были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

осведомлен(а)  об  ответственности  за  предоставление недостоверной

либо  искаженной   информации  в  соответствии  с  законодательством

Российской  Федерации  и даю согласие на  обработку и  использование

моих персональных  данных,  содержащихся в  настоящем заявлении и  в

представленных мною документах.

__________________

 (подпись, дата)