Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация информационных
конструкций на территории городского
округа "Город Хабаровск"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу осуществить регистрацию информационной конструкции на срок действия договора на размещение информационной конструкции
								.
Заявитель								.
в лице								.
Адрес места нахождения
						(для юридических лиц)
Адрес места жительства (места пребывания)
								.
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес
Телефон
Адрес электронной почты

(указывается при наличии)

ИНН/ОГРН

/

.

Данные паспорта: серия

N

кем и когда выдан

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя:

(наименование, серия, кем и когда выдан)

Информационная конструкция:

Вид конструкции:

размещаемые на зданиях, строениях, сооружениях и нестационарных торговых

объектах,

отдельно стоящие,

средства визуальной информации

Тип конструкции

.

Габаритные размеры конструкции (м):

.

Количество сторон:

.

Площадь информационной конструкции (м2)

.

Вид подсвета конструкции

отсутствие подсвета,

внешний

внутренний.

Место размещения (установки) информационной конструкции на территории городского округа "Город Хабаровск":

Район:

Центральный,

Индустриальный,

Железнодорожный,

Кировский,

Краснофлотский.

Адрес:

N дома

дополнение к адресу

.

Форма собственности имущества, к которому присоединяется конструкция:

федеральная,

краевая,

муниципальная,

частная,

общее имущество МКД.

Сведения об объекте недвижимости (здании, строении, сооружении, земельном участке), необходимые для осуществления межведомственного информационного взаимодействия:

кадастровый номер объекта недвижимости

.

площадь объекта недвижимости (м2) .

.

Документы, прилагаемые к заявлению о регистрации информационной конструкции:

сведения о заявителе (копии, заверенные заявителем и печатью (при наличии));

документ, удостоверяющий полномочия представителя, если заявление подается представителем

(копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии));

один экземпляр подлинника эскизного проекта информационной конструкции в цветном исполнении, с действующим сроком согласования департамента муниципальной собственности администрации города Хабаровска и согласованный с собственником или иным законным владельцем соответствующего имущества;

один экземпляр подлинника дизайн-проекта информационной конструкции в цветном исполнении с действующим сроком согласования департамента архитектуры, строительства и землепользования администрации города Хабаровска и согласованный с собственником или иным законным владельцем соответствующего имущества;

два экземпляра паспорта размещения информационной конструкции в цветном

два экземпляра паспорта размещения информационной конструкции в цветном исполнении;

подтверждение в письменной форме согласия собственника или лица, обладающего правом в соответствии с действующим законодательством на соответствующее имущество, на присоединение к этому имуществу информационной конструкции - не предоставляется в случае, если заявитель является собственником или лицом, обладающим правом в соответствии с действующим законодательством на соответствующее имущество либо если размещение информационной конструкции планируется осуществить на имуществе города;

подтверждение в письменной форме согласия собственников помещений в многоквартирном доме на присоединение информационной конструкции к объекту общего имущества в многоквартирном доме;

копия договора на размещение информационной конструкции с указанием срока размещения конструкции (если заявитель не является собственником или иным законным владельцем имущества);

правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости;

документ, подтверждающий, что нежилое помещение в многоквартирном доме, к которому предполагается присоединение информационной конструкции, не относится к общему имуществу такого многоквартирного дома.

С требованиями к распространению информационных конструкций на территории городского округа "Город Хабаровск" ознакомлен, обязуюсь выполнять.

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

Прошу принятое решение

выдать лично на руки;

направить по почте.

Заявитель:

подпись *

М.П. (при наличии)

Дата подачи заявления

Регистрационный N

"______" ___ 20____ г.