Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации города
от 7 сентября 2018 г. N 3112

ПЕРЕЧЕНЬ
зеленых насаждений, планируемых к сносу, омолаживающей, санитарной, формовочной обрезке

"_____" ___________ 20 ___ г.									г. Хабаровск
Заявитель:
(наименование заявителя, адрес, телефон)
Данные о земельном участке, на котором расположены зеленые насаждения
(адрес земельного участка, кадастровый номер (при наличии)
Вид права на земельный участок:
Номер зеленых насаждений, согласно плану-схеме			Порода деревьев, кустарников вид и наименование травяного покрова			Кол-во (шт., п.м, кв. м)		Диаметр ствола дерева на высоте 1,3 м (см), возраст кустарника (лет), проективное покрытие травяного покрова (%)	Состояние зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное; неудовлетворительное)	Характер планируемых работ
1			2			3		4	5	6
ДЕРЕВЬЯ
КУСТАРНИКИ
ТРАВЯНИСТАЯ РАСТИТЕЛЬНОСТЬ (ГАЗОН)
Итого:
Ведомость составлена:
				(должность, инициалы, подпись, дата)
Дата и подпись:
		(должность, инициалы)
М.П. (при наличии)