Приложение N 4. Согласие с решением о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к постановлению администрации
Верхнебуреинского муниципального района
от 17 января 2012 г. N 17

Форма

Председателю жеребьевочной
комиссии администрации
Верхнебуреинского
муниципального района по выбору
земельных участков
Н.В.Компановскому

     Я, ________________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество гражданина

паспорт серии ______ N __________, выдан ________________________________

                                   кем и когда

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу

_____________________________________   выражаю   СОГЛАСИЕ   с   решением

жеребьевочной  комиссии  администрации  Верхнебуреинского  муниципального

района  от  "___"  _____________  20__  г.  о  бесплатном  предоставлении

предложенного   мне   земельного   участка    с    кадастровым    номером

__________________________________, расположенного по адресу ____________

________________________________________________________________________,

общей площадью __________________ квадратных метров, для ________________

________________________________________________________________________.

          указать разрешенное использование земельного участка

                       в соответствии с заявлением

"___" __________ 20__ г. ___________________   __________________________

                                     подпись     расшифровка подписи