Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 3 октября 2018 г. N 348-пр

"Приложение N 3
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий на реализацию
мероприятий муниципальных программ
(подпрограмм) развития и поддержки
малого и среднего предпринимательства,
в том числе в монопрофильных
муниципальных образованиях края

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе муниципальных программ (подпрограмм) развития и поддержки малого и среднего предпринимательства, в том числе монопрофильных муниципальных образований края

1.	Наименование муниципального образования
2.	Юридический адрес администрации муниципального образования
3.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главы муниципального образования и его контактные данные
4.	Должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) муниципального служащего, ответственного за подготовку Заявки, и его контактные данные (телефон с указанием кода города, e-mail)
5.	Наименование муниципальной программы (подпрограммы) поддержки и развития малого и среднего предпринимательства
6.	Общая сумма субсидии, запрашиваемая на реализацию мероприятия(ий) муниципальной программы (подпрограммы) (тыс. рублей)
7.	Сумма софинансирования расходов из бюджета муниципального образования на реализацию мероприятия(ий) муниципальной программы (подпрограммы) (тыс. рублей)
8.	Объем финансирования муниципальной программы (подпрограммы) развития малого и среднего предпринимательства за счет средств муниципального бюджета (тыс. рублей)
	Предшествующий финансовый год				Текущий финансовый год
9.	Информация о состоянии и уровне развития малого и среднего предпринимательства в муниципальном образовании края:
9.1	Доля субъектов малого и среднего предпринимательства (далее также - СМСП), созданных в году, предшествующем году подачи Заявки, в общем количестве действующих СМСП в муниципальном образовании края на конец года, предшествующего году подачи Заявки (процентов)
	в 20__ году
9.2	Отношение количества СМСП к 1,0 тыс. человек населения в муниципальном образовании края в году, предшествующему году подачи заявки (единиц):
	в 20__ году
9.3	Доля индивидуальных предпринимателей, использующих патентную систему налогообложения, в общем количестве индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории муниципального образования края в году, предшествующему году подачи заявки (процентов):
	в 20__ году
9.4	Изменение объема финансирования муниципальной программы (подпрограммы) поддержки и развития малого и среднего предпринимательства в году подачи заявки, к предыдущему году за счет муниципального бюджета (процентов):
	значение в % __________
10.	Перечень прилагаемых документов:
Мероприятия муниципальной программы (подпрограммы), на которые предполагается использование Субсидии
Наименование мероприятия		Сумма финансирования (тыс. рублей)					Значение планируемого показателя результативности использования Субсидии
		местный бюджет		краевой бюджет		всего

С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен. Достоверность представленной в составе заявки информации подтверждаю.

Глава муниципального образования   _________ _______________________

(лицо, исполняющее обязанности     (подпись)  (расшифровка подписи)

главы муниципального образования)

"____" __________ 20__ г.     МП"