Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 3 октября 2018 г. N 348-пр

"Приложение
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий объектам
инфраструктуры поддержки малого и
среднего предпринимательства
Хабаровского края на осуществление
деятельности по поддержке субъектов
малого и среднего предпринимательства

Форма

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на предоставление субсидии

____________________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

действующего на основании

____________________________________________________________________

 номер и дата свидетельства о государственной регистрации, реквизиты

___________________________________________________________________,

    доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия

    Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в 20____ году субсидии

на   осуществление  деятельности по  поддержке  субъектов  малого  и

среднего предпринимательства в размере ________________ тыс. рублей.

    С  условиями  реализации  Мероприятия  Программы  ознакомлены  и

представляем  в   соответствии   с   положением  о    предоставлении

государственной поддержки необходимые документы.

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

Сообщаю следующие сведения о _______________________________________

____________________________________________________________________

                 наименование юридического лица

                            по состоянию на "01" ___________201__г.:

	Подтверждаю	Не подтверждаю
не имеет просроченной задолженности по возврату в краевой бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами края, и иной просроченной задолженности перед краевым бюджетом
осуществляет ведение и размещение реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки на официальном сайте

Адрес регистрации
Почтовый адрес
ОГРН, ИНН/КПП

Реквизиты для перечисления субсидии:

    Предоставляем  согласие  на  обработку  (включая  сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,   обновление,

изменение, извлечение, использование, блокирование, удаление)

информации по сведениям о выполнении

____________________________________________________________________

               (наименование юридического лица)

обязательств перед бюджетами бюджетной системы Российской Федерации.

Достоверность представленной информации и документов для предоставления субсидии подтверждаю.

Руководитель

                          _______________     _____________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г.

МП"