Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 3 октября 2018 г. N 348-пр

"Приложение
к Положению о порядке и об условиях
предоставления субсидий микрокредитной
компании "Фонд поддержки малого
предпринимательства Хабаровского края"
на развитие системы
микрофинансирования в Хабаровском крае

Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на предоставление субсидии

____________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

действующего на основании

____________________________________________________________________

 номер и дата свидетельства о государственной регистрации, реквизиты

___________________________________________________________________,

   доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия

    Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в 20___ г. субсидии на

развитие системы  микрофинансирования в  Хабаровском крае в  размере

_____________ тыс. рублей.

    С условиями  предоставления  субсидии ознакомлен и представляю в

соответствии с  Положением  о порядке и  об условиях  предоставления

субсидий   Микрокредитной   компании    "Фонд    поддержки    малого

предпринимательства   Хабаровского   края"   на   развитие   системы

микрофинансирования в Хабаровском крае следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

    Сообщаю следующие сведения о ___________________________________

____________________________________________________________________

                 наименование юридического лица

_____________________________ по состоянию на "01" _________20___г.:

	Подтверждаю	Не подтверждаю
не имеет просроченной задолженности по возврату в краевой бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами края, и иной просроченной задолженности перед краевым бюджетом
осуществляет ведение и размещение реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки на официальном сайте

Адрес регистрации
Почтовый адрес
ОГРН, ИНН/КПП

Реквизиты для перечисления субсидии:

    Предоставляю  согласие  на   обработку  (включая  сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,   обновление,

изменение,   извлечение,   использование,   блокирование,  удаление)

информации по сведениям о выполнении

____________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

обязательств перед бюджетами бюджетной системы Российской Федерации.

    Достоверность   представленной   информации  и  документов   для

предоставления субсидии подтверждаю.

Руководитель

                          _______________     _____________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20__ г.

МП"