Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского поселения
"Город Амурск"
от 3 октября 2018 г. N 369

Приложение N 2
к административному регламенту

                                         Главе городского поселения

                                                      "Город Амурск"

                                                     К.К. Черницыной

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

От__________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________

          собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________

 собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

____________________________________________________________________

представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица: фамилия, имя отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно- правовая форма. Адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представить интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:__________________________________

                                 (указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________

   Российской Федерации,муниципальное образование, поселение, улица

____________________________________________________________________

           дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения_____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить_____________________________________________________

                   переустройство, перепланировку, переустройство и

____________________________________________________________________

                                    перепланировку, - нужное указать

жилого помещения, занимаемого на основании__________________________

                                             договор найма, договор

____________________________________________________________________

                                             аренды - нужное указать

Согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" _________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 09.00 по 19.00

часов в рабочие дни, перерыв с 13.00 по 15.00 часов.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документации);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

 работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

 образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласование на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ____ 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

<*>Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи , заверенное нотариально с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

     Указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________________________

           переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

____________________________________________________________________

 (с отметкой: подлинных или нотариально заверенная копия)

________________________________________________на _________ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на ____________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на __________ листах/

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на __________ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Согласен(ны) на обработку персональных данных.

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"____" __________ 20___ г .___________________ _____________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г. ___________________ _____________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г. ___________________ _____________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г. ___________________ _____________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании

договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на

праве собственности - собственником (собственниками).

(Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "_______" _______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов "_____" ____________ 20___ г.

Расписку получили "______" _____________ 20___ г.___________________

                                                 (подпись заявителя)

__________________________________________________________ _________

    (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего       (подпись)

                        заявление)