Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на
территории городского округа
"Город Хабаровск"

Директору департамента муниципальной собственности Администрации г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципальной услуги

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции - __________.

Заявитель

в лице

Адрес места нахождения

(для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания)

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес

Телефон

Адрес электронной почты

(указывается при наличии)

ИНН/ОГРН /

/

Данные паспорта: серия

N

кем и когда выдан

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя:

(наименование, серия, кем и когда выдан)

Рекламная конструкция:

Адрес места установки и эксплуатации рекламной конструкции:

Район:

Центральный,

Индустриальный,

Кировский,

Краснофлотский,

Железнодорожный

N дома ____________, N опоры __________, дополнение к адресу

Вид рекламной конструкции:

отдельно стоящая,

размещаемая на земельном участке,

размещаемая на здании,

строении, сооружении,

уникальная (нестандартная),

временная;

Тип рекламной конструкции

Размер одной стороны информационного поля:

м. на

м;

Количество сторон:

Способ распространения рекламной информации (изображения):

статично,

роллер,

призматрон,

электронно.

Площадь рекламного изображения, кв. м:

Вид подсвета рекламной конструкции:

без подсвета,

внешний,

внутренний,

периметральный;

Тип иллюминации:

без иллюминации,

светодиодная,

иная.

Форма собственности имущества, к которому присоединяется конструкция:

федеральная,

краевая,

муниципальная,

частная,

общее имущество МКД.

Сведения об объекте недвижимости (здании, строении, сооружении, земельном участке), необходимые для осуществления межведомственного информационного взаимодействия:

- собственник объекта недвижимости

- кадастровый номер объекта недвижимости

- площадь объекта недвижимости (м(2))

Документы, прилагаемые к заявлению на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции: - сведения о заявителе (копии, заверенные заявителем и печатью (при наличии)); - документ, удостоверяющий полномочия представителя, если заявление подается представителем (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии)); - 2 экземпляра паспорта рекламной конструкции в цветном исполнении; - 1 экземпляр подлинника эскизного проекта рекламной конструкции в цветном исполнении, с действующим сроком согласования департамента и согласованный с собственником имущества, к которому планируется присоединение рекламной конструкции; - 1 экземпляр подлинника дизайн-проекта рекламной конструкции в цветном исполнении согласованный с собственником имущества, к которому планируется прис