Приложение N 1. Заявление владельца рекламной конструкции о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Аннулирование разрешений
на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на территории городского
округа "Город Хабаровск" Департамент
муниципальной собственности
администрации г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципальной услуги

Прошу аннулировать разрешение от _________- N _________- на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции в связи с отказом от дальнейшего его использования.

Заявитель (владелец рекламной конструкции)

в лице

Адрес места нахождения

(для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания)

(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес

Телефон

ИНН

Адрес электронной почты

(указывается при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя:

(наименование, серия, кем и когда выдан)

Тип рекламной конструкции

Площадь рекламной конструкции, кв. м:

Адрес места установки и эксплуатации рекламной конструкции:

N дома,

N опоры ,

,

дополнение к адресу

.

Дата произведенного демонтажа рекламной конструкции

.

Приложение: документ, удостоверяющий полномочия представителя - в случае, если заявление о предоставлении муниципальной услуги подается представителем заявителя (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии)).

Дата составления заявления

Заявитель:

подпись

М.П. (при наличии)