Приложение N 2. Заявление собственника рекламной конструкции о предоставлении муниципальной услуги о расторжении договора аренды

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Аннулирование разрешений
на установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на территории городского
округа "Город Хабаровск" Департамент
муниципальной собственности
администрации г. Хабаровска

Департамент муниципальной собственности администрации г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципальной услуги

Прошу аннулировать разрешение от _______ N на установку и эксплуатацию рекламной конструкции в связи с прекращение договора от _____ N _______ на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Заявитель (собственник имущества)

в лице

Адрес места нахождения

(для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания)

(для физических лиц)

Почтовый адрес

Телефон

ИНН

Адрес электронной почты

(указывается при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя:

(наименование, серия, кем и когда выдан)

Данные о владельце рекламной конструкции:

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), наименование юридического лица (для юридического лица)

Тип рекламной конструкции

Площадь рекламной конструкции, кв. м:

Адрес места установки и эксплуатации рекламной конструкции:

N дома ,

,

N опоры

, дополнение к адресу

Дата произведенного демонтажа рекламной конструкции

.

(если на момент обращения в департамент рекламная конструкция демонтирована)

Реквизиты документа, подтверждающего прекращение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, заключенного между собственником имущества и владельцем рекламной конструкции

(наименование, дата, номер)

Приложение:

документ, удостоверяющий полномочия представителя - в случае, если заявление о

предоставлении муниципальной услуги подается представителем заявителя (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии)).

документ, подтверждающий прекращение договора на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции, заключенного между собственником имущества и владельцем рекламной конструкции (копия, заверенная заявителем и печатью (при наличии)).

Дата составления заявления

Заявитель:

подпись

М.П. (при наличии)