Приложение N 2. Заявление на участие в городском конкурсе по предоставлению субсидий на реализацию социально значимых проектов социально ориентированными некоммерческими организациями города Хабаровска в 2018 году

Приложение N 2
к Положению
о проведении городского конкурса
по предоставлению субсидий на реализацию
социально значимых проектов социально
ориентированными некоммерческими
организациями города Хабаровска в 2018 году

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в городском конкурсе по предоставлению субсидий на реализацию социально значимых проектов социально ориентированными некоммерческими организациями города Хабаровска в 2018 году
______________________________________________________
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Приоритетное направление социально значимого проекта, по которому подается конкурсная документация
Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Реквизиты:
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 г.)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 г.)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Контактная информация:
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, группы в социальных сетях
Адрес электронной почты
Сведения о социально ориентированной некоммерческой организации:
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
Мобильный телефон
Адрес электронной почты
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей, участников, членов
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с Уставом:
Вид деятельности				Соответствующий пункт Устава
Паспорт социально значимого проекта
Наименование социально значимого проекта
Срок реализации социально значимого проекта
Общая сумма планируемых расходов на реализацию социально значимого проекта (руб.)
Из них:	запрашиваемые средства субсидии	вклад социально ориентированной некоммерческой организации			средства из других источников финансирования
Цели социально значимого проекта (описание основных конкретно измеряемых показателей по каждой цели отдельно)
Основные задачи социально значимого проекта (задачи, которые необходимо решить для достижения заявленных целей)
Постановка проблемы (обоснование значимости)
Краткое описание социально значимого проекта
Задачи	Основные мероприятия		Результаты мероприятия			Ожидаемые конечные результаты/изменения
Задача 1	мероприятие
	мероприятие
Задача 2	мероприятие
	мероприятие
Задача 3	мероприятие
	мероприятие

Календарный план реализации мероприятий социально значимого проекта
N п/п		Наименование мероприятий социально значимого проекта			Сроки выполнения		Ответственный исполнитель
1.
2.
3.
4.
Смета расходов социально значимого проекта (с указанием общего объема расходов на реализацию проекта и объема расходов за счет средств из внебюджетных источников в размере не менее 20% от общего объема расходов на реализацию социально значимого проекта)
N п/п		Статья (вид) расходов	Полная стоимость			Средства субсидии			Внебюджетные источники
1.
2.
Информация об опыте использования целевых поступлений (за последний год)
Источник целевого поступления				Размер				Краткое описание использования
Ожидаемые результаты и показатели результативности реализации социально значимого проекта
Мероприятия				Ожидаемый результат
				качественный показатель				количественный показатель
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации социально значимого проекта
Количество новых или сохраняемых рабочих мест в случае реализации социально значимого проекта
Описание материально-технической базы и помещений для реализации социально значимого проекта
N п/п	Наименование мероприятия							Необходимые материальные и технические ресурсы организации и помещения
1.
2.
3.
Информация о деятельности участника конкурса в СМИ и сети Интернет
Руководитель социально значимого проекта
Телефон руководителя социально значимого проекта
Дата утверждения социально значимого проекта
Бухгалтер социально значимого проекта (при наличии)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе комплекта конкурсной документации социально ориентированной некоммерческой организации для предоставления субсидии, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации	М.П.		/
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

"___" _________ 20__ г.