Приложение N 1

Приложение N 1 к
"Положению о порядке
предоставления субсидии
на оказание поддержки
гражданам, ведущим личное
подсобное хозяйство"

Форма

                                   В Администрацию

                                   Советско-Гаванского муниципального

                                   района Хабаровского края

                                   от_______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   _________________________________

                                            (дата рождения)

                                   _________________________________

                                            (место рождения)

                                   _________________________________

                                          (паспортные данные)

                                   _________________________________

                                          (адрес регистрации)

                                   _________________________________

                                         (контактный телефон)

Заявление
на предоставление субсидий из районного бюджета на оказание поддержки гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, на содержание поголовья коров, свиноматок, козоматок

Прошу оказать поддержку по муниципальной программе "Развитие сельского хозяйства в Советско-Гаванском муниципальном районе на 2015 - 2021 годы" (далее - Программа) и предоставить субсидию на содержание в личном подсобном хозяйстве поголовья (необходимый показатель отметить количеством голов)

- коров     _______

- свиноматок_______

- козоматок _______

в размере ________________ (_______________________________) рублей,

                                     (сумма прописью)

на следующие банковские реквизиты:

Получатель (Ф.И.О.)_________________________________________________

ИНН получателя _____________________________________________________

Расчетный счет получателя __________________________________________

Банк получателя ____________________________________________________

ИНН банка получателя _______________________________________________

КПП банка получателя _______________________________________________

БИК банка получателя _______________________________________________

Корр.счет банка получателя _________________________________________

С условиями предоставления из районного бюджета субсидий, ознакомлен(а).

Необходимый показатель отметить знаком "V" Настоящим гарантирую достоверность представленной мною информации

_________________________________________________________________

* Данные заявителя заполняются в соответствии с паспортными данными.

Настоящим подтверждаю статус гражданина, ведущего личное подсобное хозяйство, удовлетворяющий понятию Федерального закона от 07.07.2003 N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"

Настоящим подтверждаю отсутствие:

- Неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, по состоянию на первое число месяца обращения за поддержкой;

- Просроченной задолженность по возврату в муниципальный (районный) бюджет, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций;

- Иной просроченной задолженности перед бюджетом бюджетной системы РФ, из которого планируется предоставление субсидии;

- Неисполненной обязанности по арендной плате (в т.ч. штрафы, пени, неустойки) за объекты недвижимости и землю, находящиеся в муниципальной собственности (в случае, если заключался договор аренды, если договор аренды не заключался, ставиться прочерк,)

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных средств районного бюджета, предоставившим субсидии, и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидий условий, целей и порядка их предоставления

Настоящим подтверждаю свое согласие на запрет приобретения за счет полученных средств иностранной валюты, за исключением операций предусмотренных нормами действующего законодательства

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных средств районного бюджета, предоставившим субсидии, и органами муниципального финансового контроля, обработки персональных данных в соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа и его реквизиты	Количество листов
1	Справку-расчет о причитающейся субсидии на содержание поголовья коров, свиноматок, козоматок
2
3
4
5

Гражданин, ведущий

личное подсобное хозяйство _____________/___________________________

                              (подпись)             (ФИО)

"______"_________________ 20_________ г.

_____________________________________________________

Каждый документ вносится в таблицу отдельной строкой. В случае если строк недостаточно для описания всех представленных документов, количество необходимых строк дополнительно заполняется. Не допускается наличие пустых строк.

Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.

Регистрация заявления:

Должность лица принявшего документы ________________________________

Фамилия, имя, отчество должностного лица ___________________________

Дата принятия заявки "______"___________________ 20______ г.

Время принятия заявки __________час. _________мин.

Номер заявки ___________________