Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 26 октября 2018 г. N 373-пр

"Приложение N 2
к Порядку предоставления в 2018 году
единовременной компенсационной выплаты
медицинским работникам с высшим или
средним медицинским образованием,
заключившим трудовой договор с краевым
государственным учреждением здравоохранения

Форма

                                     В министерство здравоохранения

                                          Хабаровского края

                                   от ______________________________

                                            (фамилия, имя,

                                   _________________________________

                                   отчество (последнее при наличии),

                                   _________________________________

                                              должность,

                                   _________________________________

                                      номер контактного телефона)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу заключить со мной  договор  на   получение  единовременной

компенсационной выплаты в размере _________ (______________________)

рублей. Единовременную компенсационную выплату прошу  перечислить по

следующим реквизитам:

    Банк ________________________________________________________;

    БИК ________________________________________________________;

    Расчетный счет _______________________________________________.

    Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

    Приложение: на ___ листах.

(дата)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)"