Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 16 ноября 2018 г. N 3995

                           В управление административно-технического

                           контроля  администрации города Хабаровска

                           От кого: ________________________________

                                     (сведения о лице, планирующем

                           _________________________________________

                                  осуществлять земляные работы.

                           _________________________________________

                             Наименование юридического лица, ИНН,

                           _________________________________________

                               юридический и почтовый адреса,

                           _________________________________________

                              Ф.И.О. <*>, дата и место рождения

                           _________________________________________

                             руководителя; телефоны. Ф.И.О. <*>

                           _________________________________________

                            физического лица, серия, номер, когда и

                           _________________________________________

                              кем выдан документ, удостоверяющий

                           _________________________________________

                              личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении срока действия ордера (разрешения) на производство земляных работ
от _____________ N _______

по адресу: ________________________________________________________.

Прошу приостановить срок действия ордера (разрешения) на

производство земляных работ от __________ N _____ с оформлением акта

 приемки восстановленного благоустройства в зимнем варианте _______,

Обратная засыпка траншеи выполнена ________________________________,

                                      (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ___________________.

Щебеночное основание выполнено ________________________________(см),

                                      (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания ______________________.

Работы на  объекте  выполнены  в  зимнем  варианте.  Благоустройство

восстановлено в соответствии с планом восстановления благоустройства

 и озеленения в зимнем варианте,  требованиями к  эксплуатационному

состоянию  автомобильных  дорог   и   улиц,   утвержденными  ГОСТ Р

50597-2017   "Дороги    автомобильные   и улицы.    Требования    к

эксплуатационному состоянию,  допустимому  по условиям  обеспечения

безопасности дорожного движения. Методы контроля":

1. Покрытие улиц _____________ кв. м (асфальтобетон, бетонные плиты,

щебеночная смесь).

2. Тротуар, отмостка, проезд, площадки, дворовая территория _______

кв. м (асфальтобетон, бетонные  плиты, бетонная плитка "брусчатка",

щебеночная смесь).

3. Озелененные территории __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие __________ кв. м.

Обязуемся восстановить нарушенное благоустройство в полном объеме до

 15 мая  по  окончании  зимнего  периода  в  соответствии  с планом

восстановления благоустройства и требованиями Правил благоустройства

 территории  городского  округа  "Город  Хабаровск",   утвержденных

решением   Хабаровской   городской   Думы   от   17.10.2017   N 677.

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

   (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О. <*>)

Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.

М.П. <**>

Замечаний к восстановленному благоустройству и озеленению  по месту

производства  работ  в  зимнем  варианте  на  земельном  участке  с

кадастровым(-и) номером(-ами) ______________________________________

________________________________________________________ не имеется.

(подписывается правообладателем земельного участка,  рассмотревшим и

согласовавшим план восстановления благоустройства и озеленения, если

 работы проводятся на землях необщего пользования)

____________________________________________________________________

                      (подпись) (Ф.И.О. <*>)

____________________________________________________________________

                      (подпись) (Ф.И.О. <*>)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при его наличии.

<**> Для  юридических  лиц  (для акционерных  обществ  и  обществ  с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).