Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 16 ноября 2018 г. N 3995

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА
Управление административно-технического контроля 680000, г. Хабаровск, Уссурийский бульвар, 6.
Тел.: (4212) 75-36-59; 73-33-56; 75-20-27

ОРДЕР (РАЗРЕШЕНИЕ) НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
N _____ от _____________

Выдано заявителю (уполномоченному представителю) ___________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________ тел. _______________

Производитель работ: _______________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________ тел. _______________

Должностное лицо, ответственное за производство работ: _____________

____________________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с __________ по ______________

Вид работ: _________________________________________________________

Адрес места производства работ: ____________________________________

в  границах точек  на земельном(-ых) участке(-ах) с кадастровым(-ми)

номером(-ами) ______________________________________________________

длиной __________ м, шириной __________ м.

Разрешение(-я) на использование земельного(-ых) участка(-ов) _______

____________________________________________________________________

Особые условия: ___________________________________________________.

____________________________________________________________________

Ордер (разрешение) на производство земляных работ оформил __________

___________________________________________________________________.

                      (Ф.И.О. <*>, должность)

Ордер (разрешение) на производство земляных работ продлен до "____"

__________ 20__ г. ________________________________________________.

(Ф.И.О. <*>, должность, дата)

Ордер (разрешение) на производство земляных работ продлен до "____"

__________ 20__ г. ________________________________________________.

                              (Ф.И.О. <*>, должность, дата)

Примечание: _______________________________________________________.

Начальник управления _______________________________________________

                                   (подпись, Ф.И.О. <*>)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при его наличии.