Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 16 ноября 2018 г. N 3995

                           В управление административно-технического

                           контроля  администрации города Хабаровска

                           От кого: ________________________________

                                     (сведения о лице, планирующем

                           _________________________________________

                                осуществлять земляные работы.

                           _________________________________________

                             Наименование юридического лица, ИНН,

                           _________________________________________

                               юридический и почтовый адреса,

                           _________________________________________

                              Ф.И.О. <*>, дата и место рождения .

                           _________________________________________

                               руководителя; телефоны Ф.И.О. <*>

                           _________________________________________

                           физического лица, серия,  номер, когда и

                           _________________________________________

                              кем выдан документ,  удостоверяющий

                           _________________________________________

                             личность, адрес места  регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ

Прошу выдать ордер (разрешение) на  производство  земляных работ  на

земельном(-ых) участке(-ах) с кадастровым(-и) номером(-ами) ________

____________________________________________________________________

по адресу: г. Хабаровск, ___________________________________________

____________________________________________________________________

на срок с "___" ______________ 20__ г. до "___" ____________ 20__ г.

для ________________________________________________________________

                               (вид работ)

____________________________________________________________________

Работы будут производиться в границах точек ________________________

длиной _____ м, шириной _____ м.

По  завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц ___________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории _____________ кв. м

(асфальтобетон,  бетонная  плитка  "брусчатка",  другое - указать),

озелененных территорий ____ кв. м, гравийного покрытия ______ кв. м.

Право пользования землей закреплено ________________________________

                              (наименование документа(-ов), дата, N)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ   доверяется

получить

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

       (должность, Ф.И.О. <*>, N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

	- хозяйственным способом;
	- подрядным способом в соответствии с договором

от ________ N ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

                 <*>, руководителя, номер телефона)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

  (наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной

                     организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Производителем работ приказом от "___" ________ г. N _____ назначен

___________________________________________________________________.

                    (должность, Ф.И.О. <*>)

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями, рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил благоустройства городского округа "Город Хабаровск", утвержденных решением Хабаровской городской Думы от 17.10.2017 N 677, ознакомлен.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщить в управление административно-технического контроля администрации города Хабаровска.

Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "+"):

- документ, удостоверяющий личность;

- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя;

- копии приказа о назначении лиц, ответственных за производство земляных работ;

- документы, закрепляющие право выполнения строительно-монтажных работ;

- контракт (за исключением муниципального и государственного);

- договор подряда (в случае выполнения работ подрядным способом);

- договор (технические условия) на осуществление технологического присоединения к инженерным сетям и сооружениям (в случае производства работ по прокладке инженерных сетей и сооружений, линий и сооружений связи);

- правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (свидетельство о праве собственности, о праве постоянного (бессрочного) пользования, о праве пожизненного наследуемого владения, договор аренды, договор безвозмездного пользования или иной договор, предусматривающий переход прав владения и (или) пользования в отношении земельного участка, сервитут);

- пояснительная записка в соответствии с подпунктом а) подпункта 2.6.1 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача ордеров на проведение земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск", утвержденного постановлением администрации города Хабаровска от 30.06.2011 N 1976 (далее - административный регламент);

- общая схема производства работ на топографической основе масштаба 1:500 с графическим изображением контуров земельного(-ых) участка(-ов) с кадастровым(-и) номером(-ами) по месту планируемых земляных работ, схема зоны производства работ с указанием границ разрытий и с привязкой к плану местности;

- схема (план) организации площадки для производства работ на топографическом плане в масштабе 1:500 в соответствии с подпунктом в) подпункта 2.6.1 административного регламента;

- план восстановления благоустройства и озеленения на топографической основе масштаба 1:500 в соответствии с подпунктом г) подпункта 2.6.1 административного регламента;

- план восстановления благоустройства в зимнем варианте по существующему типу благоустройства (в случае если срок окончания работ выпадает в период с 15 ноября по 1 мая);

- график производства работ, составленный с учетом объемов работ, периода времени, необходимого по расчету для выполнения соответствующих работ, утвержденный заявителем;

- схема движения транспорта и пешеходов в соответствии с подпунктом е) подпункта 2.6.1 административного регламента;

- с 30.12.2018 - проект организации дорожного движения в соответствии с подпунктом ж) подпункта 2.6.1 административного регламента;

- согласие в письменной форме владельца частной автомобильной дороги;

- решение об использовании земель или земельного участка от правообладателя земельного участка, за исключением земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности, собственности городского округа "Город Хабаровск", земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена;

- документы, подтверждающие разрешение на производство земляных работ на земельном участке, на котором находится многоквартирный дом (согласование на производство работ либо протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме);

- иные документы, которые заявитель  (уполномоченный  представитель)

вправе   предоставить    в   соответствии   с   подпунктом    2.6.6

административного регламента: ______________________________________

____________________________________________________________________

                         (указать, какие)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   Российской

Федерации  от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"   даю

согласие на сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации)

представленных  выше  персональных  данных. Настоящее согласие дано

мною бессрочно.

"___" ___________ 20__ г. __________ _______________________________

                           (подпись)          (Ф.И.О. <*>)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

   (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О. <*>)

Дата подачи заявления "___" ___________ 20__ г.

М.П. <**>

--------------------------------

<*> Отчество указывается при его наличии.

<**> Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и обществ с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).