Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 16 ноября 2018 г. N 3995

                           В управление административно-технического

                           контроля  администрации города Хабаровска

                           От кого: ________________________________

                                     (сведения о лице, планирующем

                           _________________________________________

                                 осуществлять земляные работы.

                           _________________________________________

                             Наименование юридического лица, ИНН,

                           _________________________________________

                                 юридический и почтовый адреса,

                           _________________________________________

                              Ф.И.О. <*>, дата и место рождения

                           _________________________________________

                               руководителя; телефоны. Ф.И.О. <*>

                           _________________________________________

                            физического лица, серия, номер, когда и

                           _________________________________________

                              кем выдан документ, удостоверяющий

                           _________________________________________

                             личность, адрес места регистрации)

АКТ
замечаний по приемке объекта

"___" _________ 20__ г.                                 г. Хабаровск

Заявитель (уполномоченный представитель) ___________________________

____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. <*>, должность)

При выполнении земляных работ ______________________________________

(указать вид работ)

____________________________________________________________________

по адресу: ________________________________________________________,

работы по которому производились на основании ордера (разрешения) на

производство земляных работ от "___" ____________ 20____ г. N _____.

Выявленные замечания: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Специалист управления ______________________________________________

                                (должность, Ф.И.О. <*>)

____________________________________________________________________

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

   (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О. <*>)

--------------------------------

<*> Отчество указывается при его наличии.