Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности или в собственности городского округа "Город Хабаровск", для размещения объектов, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача управлением торговли,
питания и бытового обслуживания
администрации города Хабаровска
разрешения на размещение объектов,
виды которых установлены Правительством
Российской Федерации, на землях
или земельных участках, государственная
собственность на которые не разграничена или
находящихся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов на территории
городского округа "Город Хабаровск"

Начальнику управления торговли,
питания и бытового обслуживания
администрации города Хабаровска
О.Я. Тен

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной собственности или в собственности городского округа "Город Хабаровск", для размещения объектов, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300

Заявитель __________________________________________________________

         (организационно-правовая форма и наименование юридического

____________________________________________________________________

      лица, номер и дата выдачи свидетельства о государственной

            регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты.

____________________________________________________________________

Ф.И.О.( отчество указывается при наличии), почтовый адрес, реквизиты

                документа удостоверяющего личность,

____________________________________________________________________

  адрес электронной почты (при наличии), тел./факс - для физических

                                  лиц)

в лице _____________________________________________________________

            (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии) руководителя

                       юридического лица, должность)

прошу   выдать разрешение  на  использование  земельного   участка,

планируемого к использованию: ______________________________________

____________________________________________________________________

адрес земельного участка ___________________________________________

                        (район, местоположение земель или земельного

____________________________________________________________________

                      участка, адресные ориентиры)

Вид объекта: _______________________________________________________

цель использования  земель  или  земельного  участка для размещения

объекта, предусмотренного  постановлением  Правительства Российской

Федерации от 03.12.2014 N 1300:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

площадь земельного участка _________________________________________

срок использования _________________________________________________

доверенное  лицо  заявителя   (в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя) __________________________________________

____________________________________________________________________

  (Ф И О. (отчество указывается при наличии), почтовый адрес, адрес

            электронной почты (при наличии), тел./факс)

действующего на сновании ___________________________________________

                           (реквизиты документа, подтверждающего

____________________________________________________________________

                             полномочия)

Настоящим заявлением подтверждаю:

- выполнение  обязанностей,  предусмотренных  ст. 39.35  Земельного

кодекса Российской Федерации;

- свое согласие на обработку персональных  данных, а также согласие

представляемого мною лица.

К заявлению прилагаются:

а) схема  границ  предполагаемых  к  использованию  под  размещение

объекта земель или частей земельных  участков  на кадастровом плане

территории с указанием площади и координат характерных точек границ

земель;

б) технико-экономические характеристики (показатели) предполагаемого

 к размещению объекта, оформленные в произвольной форме.

Заявитель  по  собственной  инициативе  (по  необходимости)  вправе

приложить следующие документы:

а) выписку  из  Единого  государственного  реестра  недвижимости об

основных  характеристиках  и  зарегистрированных  правах  на объект

недвижимости (кол-во листов: );

б) выписку из Единого  государственного реестра юридических лиц или

Единого  государственного  реестра  индивидуальных предпринимателей

(кол-во _________ листов: )

___________________        _________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

                                    "_____" _______________ 20___ г.