Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 5 октября 2018 г. N 1093-р

Утверждена
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 29 ноября 2018 г. N 1341-р

ФОРМА ОТЧЕТА
о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии по состоянию
на "___" ___________ 20__ года

Наименование Получателя _______________________________________________

Периодичность: _________________________

N п/п	Наименование показателя <1>	Наименование мероприятия <2>	Единица измерения по ОКЕИ		Плановое значение показателя <3>	Достигнутое значение показателя по состоянию на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения
			Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель Получателя _____________ ___________ _______________________

 (уполномоченное лицо)   (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ _____________________________________________

             (должность)   (ФИО (последнее - при наличии)) (телефон)

"___"_____________ 20__ г.

____________________

<1> Наименование показателя, указываемого в настоящей таблице, должно соответствовать наименованию показателя, указанному в графе 2 приложения N 2 к соглашению.

<2> Заполняется в соответствии с пунктом 1.1.2 Соглашения.

<3> Плановое значение показателя должно соответствовать плановому значению показателя, указанному в графе 6 приложения N 3 к Соглашению.