Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
строительства Хабаровского края
от 27 декабря 2018 г. N 13

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством
строительства Хабаровского края
государственной услуги по
выдаче разрешения на строительство,
внесению изменений в разрешение
на строительство, в том числе в
электронной форме

Форма

                               кому: Министерство строительства края

                               от кого: ____________________________

                                   (наименование юридического лица -

                               _____________________________________

                              застройщика, планирующего осуществлять

                               _____________________________________

                               строительство, капитальный ремонт или

                               _____________________________________

                                 реконструкцию; ИНН; юридический и

                               _____________________________________

                              почтовый адреса; Ф.И.О.* руководителя;

                               _____________________________________

                                   телефон; банковские реквизиты

                               _____________________________________

                                (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Заявление о внесении изменения в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия разрешения

    Прошу внести изменение в разрешение на строительство/капитальный

ремонт/реконструкцию

                         (нужное подчеркнуть)

от "___" __________ 20___ г. N _____________

____________________________________________________________________

                    (наименование объекта)

на земельном (ых) участке (ах) по адресу:

____________________________________________________________________

               (город, район, улица, номер участка)

сроком на _________ месяца(ев).

    Дата начала строительства / капитального ремонта / реконструкции

объекта капитального строительства

"___" __________ 20___ г.

    Дата извещения _________________________________________________

                 (наименование органа исполнительной власти субъекта

              Российской Федерации, уполномоченного на осуществление

                      государственного строительного надзора)

о  начале  строительства  /  капитального  ремонта  /  реконструкции

объекта капитального строительства

"___" __________ 20___ г.

    Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) осуществляется

на основании

________________________ от "___" ________ 20___ г. N ______________

(наименование документа)

    Право на пользование землей закреплено _________________________

                                           (наименование документа)

________________________ от "___" ________ 20___ г. N ______________

    Проектная документация на строительство объекта разработана ____

____________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый

____________________________________________________________________

 адреса,Ф.И.О.* руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

____________________________________________________________________

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" _______ 20___ г. N __________, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными  организациями и органами  архитектуры и

градостроительства:

    - положительное заключение  государственной  экспертизы получено

за N _____ от "_____" ____________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ___

________________________ за N ___________ от "___" ________ 20___ г.

(наименование документа)

    Проектно-сметная документация утверждена _______________________

________________________ за N ____________ от "___" ________ 20___ г.

    Дополнительно информируем:

    Финансирование   строительства    (реконструкции,   капитального

ремонта) застройщиком осуществляется _______________________________

                                (банковские реквизиты и номер счета)

    Работы производятся подрядным (хозяйственным) способом в

соответствии с договором от "___" _______ 20___ г. N _______________

____________________________________________________________________

                   (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.* руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

     банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ________

____________________________________________________________________

 (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "___" ________ 20___ г. N _______________

    Производителем работ приказом _______

N __________ назначен ______________________________________________

                             (должность, фамилия, имя, отчество*)

имеющий ____________________ специальное образование и стаж работы в

         (высшее, среднее)

строительстве лет.

    Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _______

20__ г. N ______ осуществляется ____________________________________

                                  (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.* руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

    банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ________

____________________________________________________________________

       (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ____________ от "___" ________ 20___ г.

    Обязуюсь  обо   всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в

настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________

____________________________________________________________________

            (наименование уполномоченного органа)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.*)

"___" ________ 20___ г.

                         М.П. (при ее наличии)

* - последнее - при наличии