Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на размещение объектов электросетевого хозяйства, без предоставления земельных участков и установления сервитутов; разрешения на снос и пересадку зеленых насаждений; ордера на проведение земляных работ

Приложение N 1
к Порядку организации деятельности
структурных подразделений администрации
города Комсомольска-на-Амуре при
согласовании строительства (реконструкции)
на земельных участках, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности, объектов электросетевого
хозяйства, для которых не требуется
получение разрешения на строительство
и выдача иной разрешительной
документации на выполнение работ
по строительству объектов электросетевого
хозяйства на территории муниципального
образования Городской округ
"Город Комсомольск-на-Амуре"

                          Главе города Комсомольска-на-Амуре

                          __________________________________________

                          от заявителя:

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          (фамилия, имя,  отчество (последнее - при

                          наличии), наименование  юридического лица)

                          Идентификационный номер налогоплательщика

                          (ИНН):

                          __________________________________________

                          (ИНН/КПП):

                          __________________________________________

                                     (для юридического лица)

                          ОГРНИП (для  индивидуального

                          предпринимателя)

                          __________________________________________

                          ОГРН (для юридического лица)

                          __________________________________________

                          Адрес    регистрации   физического   лица

                          (юридического    лица,    индивидуального

                          предпринимателя)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Электронный адрес:

                          __________________________________________

                          Телефон:

                          __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на размещение объектов электросетевого хозяйства, без предоставления земельных участков и установления сервитутов; разрешения на снос и пересадку зеленых насаждений; ордера на проведение земляных работ

Прошу выдать разрешение на размещение линий электропередачи классом

напряжения до 20 киловольт включительно (в том числе кабельных линий

 электропередачи,  исполненных  в  блочной  канализации),  а  также

связанных  с ними  электроустановок   полной  заводской  готовности

классом напряжения до 20 киловольт включительно

                       (не нужное зачеркнуть)

для  выполнения  технологического  присоединения  в  соответствии с

проектной документацией:

____________________________________________________________________

(указывается наименование  объекта согласно  проектной документации)

на землях (земельном(ых) участке(ах)),

(ненужное зачеркнуть)

площадью ___________________________________________________________

         (указывается площадь земель или земельного(ых) участка(ов))

расположенном(ых) __________________________________________________

                     (указывается адрес (местоположение) земель или

____________________________________________________________________

земельного(ых) участка(ов) и кадастровый(е) номер(а) земельного(ых)

____________________________________________________________________

    участка(ов), планируемого(ых) к использованию (при наличии))

в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка

на  кадастровом  плане  территории,  выполненной  в  соответствии с

Приказом  Министерства  экономического развития РФ от 27.11.2014 г.

N 762 на срок _____________________________________________________,

             (указывается  предполагаемый срок использования земель

                    или земельного участка, но не более 5 лет),

с  оформлением дополнительных разрешительных документов: разрешения

на  снос  и пересадку  зеленых  насаждений;  ордера  на  проведение

земляных работ.

Сведения  о производителе  работ  (указывается  в случае проведения

работ подрядным способом):

Наименование: ______________________________________________________

                      (указывается подрядная организация)

Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

                                       (указывается местонахождение

____________________________________________________________________

              (юридический адрес) подрядной организации)

Почтовый адрес: ____________________________________________________

                  (указывается почтовый адрес подрядной организации)

Телефон: ___________________________________________________________

                (указывается телефон подрядной организации)

ИНН: _______________________________________________________________

    (указывается идентификационный номер налогоплательщика подрядной

                                  организации)

Договор подряда N ____________________ от __________________________

        (указывается номер и дата договора с подрядной организацией)

Сведения  об  организации, восстанавливающей  благоустройство после

производства работ (указывается в случае проведения работ подрядным

способом):

Наименование: ______________________________________________________

                      (указывается подрядная организация)

Местонахождение (юридический адрес): _______________________________

                                       (указывается местонахождение

____________________________________________________________________

               (юридический адрес) подрядной организации)

Почтовый адрес: ____________________________________________________

                  (указывается почтовый адрес подрядной организации)

Телефон: ___________________________________________________________

              (указывается телефон подрядной организации)

ИНН: _______________________________________________________________

    (указывается идентификационный номер налогоплательщика подрядной

                                организации)

Договор подряда N ____________________ от __________________________

        (указывается номер и дата договора с подрядной организацией)

Срок проведения земляных работ с "__"_____20__г. по "__"______20__г.

                 (указывается срок период проведения земляных работ)

Срок восстановления благоустройства: до "_____"_____________20____г.

       (указывается срок восстановления нарушенного благоустройства)

Согласен на обработку персональных данных.

Приложения (в соответствии с п. 2.1 Порядка):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

_________________ ___________ ______________________________________

    (должность)    (подпись)      (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"____" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)