Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Хабаровского
муниципального района
от 9 января 2019 г. N 1

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на снос
древесно-кустарниковой
растительности на территории
Хабаровского муниципального района""

Форма

                                   Главе Хабаровского муниципального

                                   района

                                   _________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество (последнее

                                   _________________________________

                                            - при наличии)

                                   от ______________________________

                                      (Фамилия,   имя,   отчество

                                   _________________________________

                                   (последнее - при наличии), место

                                   _________________________________

                                    жительства,  паспортные  данные

                                   _________________________________

                                    гражданина,  контактный телефон,

                                   _________________________________

                                    для физического  лица) (ОГРНИП,

                                   _________________________________

                                     ИНН  для   физического   лица

                                   _________________________________

                                    зарегистрированного  в качестве

                                   _________________________________

                                    ИП)  (наименование  юридического

                                   _________________________________

                                    лица,   адрес   местонахождения

                                   _________________________________

                                     юридического  лица, ОГРН, ИНН,

                                   _________________________________

                                          контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на снос древесно-кустарниковой растительности

Прошу выдать разрешение на снос древесно-кустарниковой

растительности в связи с ___________________________________________

                            (указывается причина рубки (обрезки)

____________________________________________________________________

                древесно-кустарниковой растительности)

____________________________________________________________________

По адресу: _________________________________________________________

          (указывается место расположения объекта, кадастровый номер

____________________________________________________________________

                           земельного участка)

Способ  получения  результата:  1) Нарочно 2) Через МФЦ 3)  в  виде

электронного документа на электронную почту ________________________

(Желаемый способ получения результата подчеркнуть (адрес электронной

 почты))

Приложения: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" _________20____ года __________________ _____________________

     (дата заявления)      (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Предоставляю   согласие  на  обработку  моих  персональных   данных

администрации  Хабаровского  муниципального района Хабаровского края

"____" _________ 20___ года __________________ _____________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)

".