Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 4 февраля 2019 г. N 221-па

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие решения об изменении
одного вида разрешенного
использования земельных участков
на другой вид такого использования"

                                  Главе города Комсомольска-на-Амуре

                                  __________________________________

                                  Заявитель:________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                  __________________________________

                                   (последнее-при  наличии)  - для

                                              гражданина)

                                  __________________________________

                                 (место жительства (для гражданина),

                                  __________________________________

                                   место нахождения заявителя (для

                                           юридического лица)

                                  __________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                  __________________________________

                                    удостоверяющего  личность (для

                                  __________________________________

                                      гражданина), наименование

                                  __________________________________

                                   юридического лица, ОГРН, ИНН (за

                                  __________________________________

                                      исключением случаев, если

                                  __________________________________

                                   заявителем является иностранное

                                            юридическое лицо)

                                  Почтовый адрес и (или) электронный

                                  адрес  для  связи  с  заявителем:

                                  __________________________________

                                  Телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу изменить вид разрешенного  использования земельному участку с

кадастровым номером ________________________ , площадью _____ кв. м,

                   (указать кадастровый номер

                       земельного участка)

расположенному по адресу:___________________________________________

с вида разрешенного использования "_______________________________"

на вид разрешенного использования "_______________________________".

Реквизиты постановления администрации города Комсомольска-на-Амуре о

 предварительном согласовании предоставления земельного участка ____

___________________________________________________________________.

Прилагаемые документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Согласен на обработку персональных данных.

Дата _____________ Подпись заявителя _______________________________

                                       Расшифровка ФИО заявителя

                                        (последнее - при наличии)

                   МП (при наличии)