Приложение N 1. Заявка о включении сведений (о внесении изменений в сведения) о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов в
реестр мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов городского
округа "Город Хабаровск"

                          Управление  ЖКХ  и  эксплуатации жилищного

                          фонда администрации города Хабаровска

                          (наименование уполномоченного органа)

                          __________________________________________

                          (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

                          руководителя  уполномоченного  органа  или

                              лица, исполняющего его обязанности)

от заявителя (представителя заявителя): ____________________________

                                       (Ф.И.О. (отчество указывается

                                               при наличии),

____________________________________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства, реквизиты документа,

____________________________________________________________________

  удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер,

____________________________________________________________________

    кем и когда выдан), полное наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

  адрес фактического местонахождения юридического лица, реквизиты

____________________________________________________________________

   документов, подтверждающих личность и полномочия представителя

____________________________________________________________________

        заявителя (наименование документа, номер документа,

                        кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

Контактные данные заявителя (представителя заявителя): _____________

____________________________________________________________________

      (почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии),

                  номер контактного телефона)

ЗАЯВКА
о включении сведений (о внесении изменений в сведения) о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов городского округа "Город Хабаровск"

    Прошу  включить  в  Реестр мест  (площадок)  накопления  твердых

коммунальных отходов  городского  округа  "Город Хабаровск" сведения

изменения  в  сведения) о месте  (площадке) накопления  ТКО  (нужное

подчеркнуть).

    Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

лично,  по  почтовому  адресу, по  электронной  почте - при  наличии

(нужное подчеркнуть).

    Сведения о  месте  (площадке)  накопления  твердых  коммунальных

отходов, подлежащие включению  в Реестр мест  (площадок)  накопления

твердых коммунальных отходов городского округа "Город Хабаровск":

    1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО.

    1.1. Адрес расположения места (площадки) накопления ТКО.

    Место (площадка) накопления ТКО расположено в __________________

                                            (указывается расстояние)

метрах по направлению на ___________________________________________

                         (указывается направление: север, юг, запад,

                                       восток, прочее)

от _________________________________________________________________

 (указывается ориентир, ближайший к местонахождению места (площадки)

__________________________________________________, расположенный по

 накопления ТКО объект, которому присвоен адрес)

адресу: ___________________________________________________________.

                           (указывается адрес ориентира)

    1.2. Сведения  о  географических  координатах  места  (площадки)

накопления ТКО (указываются при наличии):

    Координаты X: _____________; координаты Y: _____________.

    1.3.  Схема   размещения   места   (площадки)   накопления  ТКО,

отражающая данные  о нахождении  места (площадки)  накопления ТКО на

карте    городского    округа   "Город  Хабаровск",   выполненная  в

произвольной  форме  с  обозначением  расстояний от  местонахождения

места (площадки)  накопления  ТКО до ближайших жилых домов,  детских

учреждений,  спортивных  площадок и  мест отдыха населения, согласно

приложению к настоящей заявке.

    2. Данные   о   технических   характеристиках  места  (площадки)

накопления ТКО:

    2.1. Тип   места  (площадки)  накопления   твердых  коммунальных

отходов:

___________________________________________________________________.

  (указывается тип места (площадки) накопления ТКО, определенный в

  соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации

от 12.11.2016 N 1156 "Об обращении с твердыми коммунальными отходами

    и внесении изменения в Постановление Правительства Российской

            Федерации от 25 августа 2008 года N 641")

    2.2. Сведения   об  используемом   покрытии   места   (площадки)

накопления ТКО

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                 (указывается материал покрытия)

    2.3. Площадь места (площадки) накопления ТКО ________ квадратных

метров (указывается площадь  покрытия  места  (площадки)  накопления

ТКО).

    2.4. На месте (площадке) накопления ТКО размещено: _____________

___________________________________________________________________.

       (указываются количество, вид (тип) емкостей для сбора

                  и накопления ТКО и их объем)

    2.5. На месте (площадке) накопления  ТКО планируется  разместить

(указывается при наличии сведений): ________________________________

                                   (указываются количество вид (тип)

___________________________________________________________________.

        емкостей для сбора и накопления ТКО и их объем)

    3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО: ______

___________________________________________________________________.

     (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (отчество -

   при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя)

Примечание:  Пункт 3.1 настоящей заявки  заполняется  в случае, если

собственник  места (площадки)  накопления  ТКО является  юридическим

лицом  или   физическим   лицом,   зарегистрированным   в   качестве

индивидуального предпринимателя.

    Пункт  3.2  настоящей   заявки    заполняется   в  случае,  если

собственник  места  (площадки)  накопления ТКО  является  физическим

лицом,    не   зарегистрированным   в    качестве    индивидуального

предпринимателя.

    3.1. Свидетельство о  государственной  регистрации  юридического

лица (индивидуального предпринимателя): серия _____, номер ________,

выдано ____________________________________________________________;

    (указываются дата выдачи и наименование государственного органа)

ИНН _____________________; ОГРН (ОГРНИП) __________________________;

(указывается ИНН юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

в лице: ___________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

                             (указываются реквизиты документа,

___________________________________________________________________.

         подтверждающего полномочия, серия, номер, дата)

Адрес: ____________________________________________________________,

  (указывается адрес фактического местонахождения юридического лица,

____________________________________________________________________

   адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в

___________________________________________________________________.

          качестве индивидуального предпринимателя)

    3.2. Наименование     документа,     удостоверяющего    личность

физического лица: ___________ серия ___________, номер ____________,

выдан _____________________________________________________________.

    (указываются дата выдачи и наименование государственного органа)

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

                                 (указывается адрес места жительства

___________________________________________________________________.

 физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем)

    4.  Информация  о  любых  изменениях  сведений,  содержащихся  в

Реестре мест  (площадок)  накопления  твердых  коммунальных  отходов

городского округа "Город Хабаровск", в том числе изменении  данных о

нахождении,  технических  характеристиках  (включая ликвидацию места

(площадки  накопления ТКО),  смену собственника   места   (площадки)

накопления   ТКО,  изменение  источника образования ТКО): __________

___________________________________________________________________.

               (указываются изменяемые сведения)

    5. Уникальный    идентификационный    номер   места   (площадки)

накопления ТКО (указывается  в  случае внесения изменений в сведения

о  месте  (площадке)   накопления  ТКО,  включенные  в  Реестр  мест

(площадок) накопления твердых коммунальных отходов городского округа

"Город Хабаровск") N ______________.

    6. Сведения о правах на землю или земельный  участок, на котором

создано место (площадка) накопления ТКО, ___________________________

                                          (указываются наименование

____________________________________________________________________

 правоустанавливающего документа, его реквизиты (серия, номер, дата

___________________________________________________________________.

 регистрации, кем, когда, кому выдан, срок действия - при наличии)

    7. Данные  об источниках образования ТКО, содержащие сведения об

одном или нескольких объектах капитального строительства, территории

(части территории) города Хабаровска, где эти  объекты располагаются

и  при  осуществлении   деятельности   на  которых  у  физических  и

юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте

(на площадке) накопления ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика источника образования ТКО
1	2	3
2	X	X
3	X	X
4	X	X
5	X	X

    8. Сведения о согласовании создания места (площадки)  накопления

ТКО на территории  городского  округа "Город Хабаровск" (указываются

в случае, если такое решение было получено) ________________________

____________________________________________________________________

         (указываются дата регистрации и номер решения

____________________________________________________________________

    о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО

___________________________________________________________________.

        на территории городского округа "Город Хабаровск")

    К  заявке   прилагаются   следующие   документы  и  информация в

соответствии  с  пунктами 2.6.1,  2.6.2  подраздела  2.6  раздела  2

Административного регламента:

    1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО представлена

на ___ листах,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________    ______________________________

           Должность                             подпись

___________________________________________

 Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

   М.П. (при наличии)

"___" __________ 20__ г.