Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение части расходов
по оплате электроэнергии субъектов
малого и среднего предпринимательства -
производителей товаров

                                       В администрацию г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя (отчество при наличии)

Прошу принять настоящее  заявление на получение субсидии из бюджета

городского округа "Город Хабаровск" на  возмещение части финансовых

затрат, направленных на ____________________________________________

                           (указывается наименование мероприятия)

и предоставить субсидию в размере _____________________ тыс. рублей.

В соответствии с Порядком представляю необходимые документы:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц

Подтверждаем, что на момент подачи заявки в отношении Получателя субсидии не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации, приостановления деятельности или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации

Гарантируем достоверность информации и сведений, представленных в настоящей заявке, и подтверждаем согласие на право администрации города Хабаровска на обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных сведений в отношении Получателя субсидии, которые необходимы для предоставления субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов необходимых документов и информации.

Руководитель организации /_________________/ /_____________________/

или индивидуальный              подпись      (Ф.И.О (последнее - при

предприниматель                                      наличии))

Главный бухгалтер /___________/ /__________________________________/

(при наличии)        подпись       (Ф.И.О (последнее - при наличии))

М.П.

(при наличии)

"_____" _____________ 20_____ г.