Приложение. Заявление на получение денежных выплат на обеспечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных образовательных учреждениях, бесплатным проездом на городском и пригородном транспорте (кроме такси)

Приложение
к Порядку проезда детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения родителей,
и лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
обучающихся в муниципальных
образовательных учреждениях городского
округа "Город Хабаровск", на городском и
пригородном транспорте (кроме такси)

                                   Начальнику управления образования

                                   администрации города Хабаровска

                                   _________________________________

                                   Фамилия, имя, отчество (если иное

                                       не вытекает из закона или

                                         национального обычая)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение денежных выплат на обеспечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся в муниципальных образовательных учреждениях, бесплатным проездом на городском и пригородном транспорте (кроме такси)

Гр. - _____________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество - если иное не вытекает из закона

                      или национального обычая)

обучающийся ________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество - если иное не вытекает из закона

                        или национального обычая)

в __________________________________________________________________

    (наименование муниципального общеобразовательного учреждения)

Данные получателя денежных средств:

Домашний адрес ____________________________________________________.

Телефоны: рабочий ______________________ домашний __________________

Данные паспорта: серия _____ номер ______ дата выдачи ______________

Кем выдан __________________________________________________________

Прошу назначить выплату  денежных  средств  на проезд на городском и

пригородном транспорте _____________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество - если иное не вытекает

                           из закона или национального обычая)

на следующее количество поездок на 20___ год:

Месяц	Количество поездок	Маршрут поездки (городской и пригородный транспорт раздельно)
Итого

Денежные выплаты производить путем перечисления денежных средств на расчетный банковский счет в Сбербанке: (банковские реквизиты).

Приложение: (перечень прилагаемых документов).

Даю согласие на получение, обработку и использование персональных данных.

"___" __________ 20___ г.                  "___" __________ 20___ г.

    (подпись заявителя)                 (дата регистрации заявления)