Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание в установленном порядке
помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции садового дома жилым
домом и жилого дома садовым домом"

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

В  соответствии  с требованиями  частей 3, 5 статьи  7 Федерального

закона  от  27.07.2010  N 210-ФЗ   "Об  организации  предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг",  части   4 статьи   9

Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"

Я __________________________________________________________________

                    (ФИО, последнее при наличии)

Проживающий по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт N ____________ серия ____________ выдан ____________________

____________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

Подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях получения муниципальной услуги.

К персональным данным, на обработку которых дается мое согласие, относятся:

- фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);

- адрес по месту регистрации и по месту проживания;

- сведения, содержащие информацию о номере домашнего телефона, мобильного телефона, личной электронной почте;

- размещение в общедоступных источниках сведений о заявителе, если таковое предусмотрено Административным регламентом, постановлением высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, законами субъекта Российской Федерации.

Предоставляю Специалисту право запрашивать и получать документы и информацию, необходимые для предоставления муниципальных услуг, с целью получения сведений и документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления, либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществлять передачу комплектов документов в органы, предоставляющие государственные (муниципальные) услуги.

Специалист вправе обрабатывать мои персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть мной направлен в адрес Специалиста. В случае моего отзыва согласия на обработку персональных данных, Специалист вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует _________________________________________________

                                      (срок действия)

"___" _______________ 20__ г. ______________________________________

                                 (подпись, расшифровка подписи)