Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
части затрат субъектам малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим
предоставление образовательных
услуг для детей и подростков

                                       В администрацию г. Хабаровска

АНКЕТА

N п/п	Наименование	Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства
1.	Наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (отчество - при наличии)
2.	Юридический адрес (адрес регистрации)
3.	Почтовый адрес (место фактического нахождения) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
4.	Основной вид экономической деятельности (ОКВЭД)
	Дополнительные виды экономической деятельности (ОКВЭД)
5.	ИНН
	ОГРН (ОГРНИП)
6.	Система налогообложения
7.	Банковские реквизиты расчетного (или корреспондентского) счета субъекта малого или среднего предпринимательства для перечисления субсидии: полное наименование банка расчетный счет корреспондентский счет ИНН БИК КПП адрес банка (с указанием индекса)
8.	Ф.И.О. (последнее - при наличии) контактного лица, контактные телефоны, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Я подтверждаю, что представленные данные сведения в анкете являются

достоверными,  даю  согласие  администрации  города  Хабаровска  на

обработку и размещение  данных, содержащихся  в данной  анкете, для

размещения  их  в  реестре   получателей   муниципальной   поддержки

Руководитель организации

или индивидуальный /___________/ /_________________________________/

предприниматель       подпись     (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

М.П.

(при наличии)