Приложение N 9. Заявка на участие в смотре-конкурсе "Лучший хранитель истории" физического лица

Приложение N 9

Утверждена
Постановлением
администрации города Хабаровска
от 28 февраля 2019 г. N 580

ЗАЯВКА
на участие в смотре-конкурсе "Лучший хранитель истории" физического лица

    1. Прошу разрешить _____________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника

                         смотра-конкурса)

принять участие  в  смотре-конкурсе  "Лучший  хранитель  истории"  в

номинации "Личные коллекции документов и предметов".

    2. На смотр-конкурс представлено _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указать вид коллекции документов, предметов и т.п.)

    3. Сведения   об  участнике  смотра-конкурса  "Лучший  хранитель

истории":

    3.1. Контактные телефоны: _____________________________________.

    3.2. Место проживания: ________________________________________.

    3.3. Краткие сведения о трудовой деятельности __________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    3.4. Место работы (учебы) на момент выдвижения _________________

___________________________________________________________________.

    3.5. Награды ___________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    3.6. Научные труды _____________________________________________

___________________________________________________________________.

    3.7. Книги _____________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    3.8. Публикации ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    3.9. Участие  в  российских,   краевых,   городских   конкурсах,

связанных с историей города  Хабаровска,  даты их проведения  и виды

поощрения __________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    3.10. Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Наименование должности            подпись               Ф.И.О.

частного лица                                       (последнее -

_______________                                      при наличии)

дата заполнения