quot;Приложение N 1

"Приложение N 1
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
лечении, оплаты санаторно-курортного
лечения членам Правительства Хабаровского
края, государственным гражданским
служащим Хабаровского края, пенсионерам,
получающим пенсию за выслугу лет на
государственной гражданской службе
Хабаровского края, а также бывшим
членам Правительства Хабаровского края

Форма

                                      Председателю комиссии по

                                    санаторно-курортному лечению

                               в ___________________________________

                                    (государственный орган края,

                               _____________________________________

                                    в котором создана Комиссия)

                               от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее при наличии)

                               _____________________________________

                              (для члена Правительства Хабаровского,

                               _____________________________________

                                края государственного гражданского

                               _____________________________________

                                   служащего Хабаровского края -

                                     наименование должности);

                               _____________________________________

                                   (для пенсионеров, уволенных с

                               _____________________________________

                                государственной гражданской службы,

                               _____________________________________

                                    бывших членов Правительства

                                   Хабаровского края - почтовый

                                          адрес, телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   поставить  меня  на  учет  в  качестве   нуждающегося  в

санаторно-курортном лечении на 20__ год.

    Предполагаемый период санаторно-курортного лечения _____ 20__ г.

                                                      (месяц)

Приложение: согласие на обработку персональных данных.

"__" ____________ 20__ г.                    _______________________

                                               (подпись заявителя)