quot;Приложение N 2

"Приложение N 2
к Порядку постановки на учет в качестве
нуждающихся в санаторно-курортном
лечении, оплаты санаторно-курортного
лечения членам Правительства Хабаровского
края, государственным гражданским
служащим Хабаровского края, пенсионерам,
получающим пенсию за выслугу лет на
государственной гражданской службе
Хабаровского края, а также бывшим
членам Правительства Хабаровского края

Форма

                                      Председателю комиссии по

                                    санаторно-курортному лечению

                               в ___________________________________

                                    (государственный орган края,

                               _____________________________________

                                    в котором создана Комиссия)

                               от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее при наличии)

                               _____________________________________

                              (для члена Правительства Хабаровского,

                               _____________________________________

                                края государственного гражданского

                               _____________________________________

                                   служащего Хабаровского края -

                                     наименование должности);

                               _____________________________________

                                   (для пенсионеров, уволенных с

                               _____________________________________

                                государственной гражданской службы,

                               _____________________________________

                                    бывших членов Правительства

                                   Хабаровского края - почтовый

                                          адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  оплатить   мне   санаторно-курортное  лечение.  Право  на

санаторно-курортное лечение ранее мною реализовано ________________.

                                                 (число, месяц, год)

Приложения: 1. Заключение медицинской  организации,  устанавливающее

               необходимость санаторно-курортного лечения заявителя.

            2. Счет на оплату стоимости приобретаемой путевки,

              выданный санаторно-курортной организацией, находящейся

              на территории Российской Федерации.

            3. Банковские  реквизиты  расчетного счета заявителя для

               перечисления  денежных  средств  на  оплату расходов,

               связанных с санаторно-курортным лечением.

            4. Справка,  выданная  соответствующим   государственным

               органом*.

            5. Копия  паспорта   гражданина   Российской   Федерации

               (вторая, третья страницы)**.

"__" ____________ 20__ г.                    _______________________

                                               (подпись заявителя)

___________

*Прилагается в случае, если заявитель имеет право на санаторно-курортное лечение или выплату компенсации за счет средств федерального бюджета и им не реализовано право на санаторно-курортное лечение или выплату компенсации в течение соответствующих периодов, указанных в пункте 2 настоящего Порядка.

**Дополнительно для пенсионеров, уволенных с государственной гражданской службы, бывших членов Правительства края."