Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
по подготовке и размещению информации
о развитии предпринимательства на
телевидении, в сети Интернет, в
периодических или специализированных
печатных и электронных изданиях

                                                    В администрацию

                                                    г. Хабаровска

АНКЕТА

N п/п	Наименование	Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства
1.	Наименование субъекта предпринимательства, Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
2.	Юридический адрес (адрес регистрации)
3.	Почтовый адрес (место фактического нахождения) субъекта предпринимательства
4.	Основной вид экономической деятельности (ОКВЭД)
	Дополнительные виды экономической деятельности (ОКВЭД)
5.	ИНН
	ОГРН
6.	Система налогообложения
7	Банковские реквизиты расчетного или корреспондентского счета субъекта малого или среднего предпринимательства для перечисления субсидии: Полное наименование банка Расчетный счет Корреспондентский счет ИНН КПП Адрес банка (с указанием индекса)
8.	Ф.И.О. (последнее - при наличии) контактного лица, контактные телефоны, факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии)

Я подтверждаю, что представленные данные сведения в анкете являются

достоверными,  даю  согласие  администрации  города  Хабаровска  на

обработку  и размещение  данных,  содержащихся в данной анкете, для

размещения в реестре получателей муниципальной поддержки

Руководитель        /___________/ /________________________________/

юридического лица       подпись   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

или индивидуальный

предприниматель

М.П.

(при наличии)