Приложение

Приложение
к приказу министерства
образования и науки края
от 22 апреля 2019 г. N 11

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
образования и науки Хабаровского
края государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над
определенной категорией граждан
(малолетние несовершеннолетние)"

                                      В орган опеки и попечительства

                                      от ___________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

____________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

   регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

  прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам

   Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или

   преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой

  образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства

    в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в

    муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

                          кочевий гражданина)

Адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

   (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

  пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

   места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в

          случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

  с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

  подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

  в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                   Российской Федерации)

Номер телефона _____________________________________________________

                          (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о  получаемой  пенсии, ее виде  и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________

____________________________________________________________________

 (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

  страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

                 или иные пенсионные выплаты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                     число, месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                   число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

Материальные  возможности,  жилищные  условия, состояние  здоровья и

характер  работы  позволяют мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

   (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

    в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

    о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

     в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

               на территории Российской Федерации)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Я, ________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся   в   настоящем   заявлении  и   предоставленных   мною

документах.

Я    предупрежден   (на)   об   ответственности   за   представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                             _______________________

                                                 (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

	справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

	заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

	документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района