Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 15 мая 2019 г. N 1037-па
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов, виды которых установлены
Правительством Российской Федерации,
на землях или земельных участках,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков и
установления сервитутов на территории
муниципального образования городской
округ "Город Комсомольск-на-Амуре",
осуществляемое за плату"
Главе города Комсомольска-на-Амуре
__________________________________________
от заявителя муниципальной услуги:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), наименование юридического лица)
от представителя заявителя муниципальной
услуги:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН):
__________________________________________
(ИНН/КПП):
__________________________________________
(для юридического лица)
ОГРНИП (для индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________
ОГРН (для юридического лица)
__________________________________________
Адрес регистрации физического лица
(юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Электронный адрес (при наличии):
__________________________________________
Телефон (при наличии):
__________________________________________
Способ получения разрешения или
уведомления об отказе в выдаче разрешения
(указывается способ получения):
Лично
__________________________________________
(проставляется отметка, в случае получения
__________________________________________
результата предоставления муниципальной
услуги, лично)
По почтовому адресу:
__________________________________________
(указывается почтовый адрес, по которому
__________________________________________
должен быть направлен результат
__________________________________________
предоставления муниципальной услуги)
По адресу электронной почты:______________
__________________________________________
(указывается адрес электронной почты, по
__________________________________________
которому должен быть направлен результат
__________________________________________
предоставления муниципальной услуги)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление муниципальной услуги "Выдача разрешения на размещение объектов электросетевого хозяйства, виды которых установлены Правительством Российской Федерации, на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории муниципального образования городской округ "Город Комсомольск-на-Амуре"
Прошу выдать разрешение на размещение ______________________________
(указывается наименование объекта
____________________________________________________________________
в соответствии с положениями постановления Правительства Российской
____________________________________________________________________
Федерации от 03 декабря 2014 г. N 1300, Закона Хабаровского края от
____________________________________________________________________
29 июля 2015 г. N 109)
____________________________________________________________________
на землях (земельном(ых) участке(ах)),
(ненужное зачеркнуть)
площадью __________________________________________________________,
(указывается площадь земель или земельного(ых) участка(ов))
расположенном(ых) __________________________________________________
(указывается адрес (местоположение) земель или
____________________________________________________________________
земельного(ых) участка(ов) и кадастровый(е) номер(а) земельного(ых)
____________________________________________________________________
участка(ов), планируемого(ых) к использованию (при наличии)
в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка
на кадастровом плане территории, выполненной в соответствии с
Приказом Министерства экономического развития РФ от 27.11.2014 г.
N 762
на срок ____________________________________________________________
(указывается предполагаемый срок использования земель или
____________________________________________________________________
земельного участка, но не более 5 лет)
Согласен на обработку персональных данных.
Приложения:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
_________________ ___________ ______________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))
"____" ___________ 20__ г.
М.П. (при наличии печати)
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации г. Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края от 15 мая 2019 г. N 1037-па "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.