Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации г. Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края от 5 июня 2019 г. N 1217-па "О внесении изменений в постановление администрации города Комсомольска-на-Амуре от 27 ноября 2018 г. N 2585-па "Об утверждении порядка организации деятельности структурных подразделений администрации города Комсомольска-на-Амуре при согласовании строительства (реконструкции) на земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, объектов электросетевого хозяйства, для которых не требуется получение разрешения на строительство и выдача иной разрешительной документации на выполнение работ по строительству объектов электросетевого хозяйства
- Приложение
Приложение
Приложение
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 5 июня 2019 г. N 1217-па
Приложение N 1
к Порядку организации деятельности
структурных подразделений администрации
города Комсомольска-на-Амуре при
согласовании строительства (реконструкции)
на земельных участках, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности, объектов электросетевого
хозяйства, для которых не требуется
получение разрешения на строительство и
выдача иной разрешительной документации на
выполнение работ по строительству объектов
электросетевого хозяйства на территории
муниципального образования Городской
округ "Город Комсомольск-на-Амуре"
Главе города Комсомольска-на-Амуре
___________________________________________
от заявителя муниципальной услуги:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), наименование юридического лица)
от представителя заявителя муниципальной
услуги:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН):
___________________________________________
(ИНН/КПП):
___________________________________________
(для юридического лица)
ОГРНИП (для индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________
ОГРН (для юридического лица)
___________________________________________
Адрес регистрации физического лица
(юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Электронный адрес (при наличии):
___________________________________________
Телефон (при наличии):
___________________________________________
Способ получения разрешений или уведомления
об отказе в выдаче разрешений (указывается
способ получения):
Лично _____________________________________
(проставляется отметка, в случае
получения результата лично)
По почтовому адресу: ______________________
(указывается почтовый
___________________________________________
адрес, по которому должен быть направлен
результат)
___________________________________________
По адресу электронной почты: ______________
___________________________________________
(указывается адрес электронной почты, по
___________________________________________
которому должен быть направлен результат)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на размещение объектов электросетевого хозяйства, без предоставления земельных участков и установления сервитутов; разрешения на снос и пересадку зеленых насаждений; ордера на проведение земляных работ
Прошу выдать разрешение на размещение ______________________________
(указывается наименование
____________________________________________________________________
объекта в соответствии с пунктом 1.3 Порядка, утвержденного
____________________________________________________________________
постановлением администрации г. Комсомольска-на-Амуре от 27 ноября
____________________________________________________________________
2018 г. N 2585-па)
____________________________________________________________________
для выполнения технологического присоединения в соответствии с
проектной документацией:
____________________________________________________________________
(указывается наименование объекта согласно проектной документации)
на землях (земельном(ых) участке(ах)),
(ненужное зачеркнуть)
площадью ___________________________________________________________
(указывается площадь земель или земельного(ых) участка(ов))
расположенном(ых) __________________________________________________
(указывается адрес (местоположение) земель или
____________________________________________________________________
земельного(ых) участка(ов) и кадастровый(е) номер(а) земельного(ых)
____________________________________________________________________
участка(ов), планируемого(ых) к использованию (при наличии))
в соответствии с прилагаемой схемой расположения земельного участка
на кадастровом плане территории, выполненной в соответствии с
Приказом Министерства экономического развития РФ от 27.11.2014 г.
N 762 на _____________________________________________________ срок,
(указывается предполагаемый срок использования земель
или земельного участка, но не более 5 лет)
с оформлением дополнительных разрешительных документов: разрешения
на снос и пересадку зеленых насаждений; ордера на проведение
земляных работ.
Сведения о производителе работ (указывается в случае проведения
работ подрядным способом):
Наименование: ______________________________________________________
(указывается подрядная организация)
Местонахождение (юридический адрес): _______________________________
(указывается местонахождение
____________________________________________________________________
(юридический адрес) подрядной организации)
____________________________________________________________________
Почтовый адрес: ____________________________________________________
(указывается почтовый адрес подрядной организации)
Телефон: ___________________________________________________________
(указывается телефон подрядной организации)
ИНН: _______________________________________________________________
(указывается идентификационный номер налогоплательщика подрядной
организации)
Договор подряда N ____________________ от __________________________
(указывается номер и дата договора с подрядной
организацией)
Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после
производства работ (указывается в случае проведения работ подрядным
способом):
Наименование: ______________________________________________________
(указывается подрядная организация)
Местонахождение (юридический адрес): _______________________________
(указывается местонахождение
____________________________________________________________________
(юридический адрес) подрядной организации)
Почтовый адрес: ____________________________________________________
(указывается почтовый адрес подрядной организации)
Телефон: ___________________________________________________________
(указывается телефон подрядной организации)
ИНН: _______________________________________________________________
(указывается идентификационный номер налогоплательщика подрядной
организации)
Договор подряда N ____________________ от __________________________
(указывается номер и дата договора с подрядной
организацией)
Срок проведения земляных работ с "__" ___ 20_ г. по "__" ____ 20_ г.
(указывается срок период проведения
земляных работ)
Срок восстановления благоустройства: до "____" ____________ 20___ г.
(указывается срок восстановления
нарушенного благоустройства)
Согласен на обработку персональных данных.
Приложения (в соответствии с п. 2.1 Порядка):
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________
10. ________________________________________________________________
11. ________________________________________________________________
12. ________________________________________________________________
13. ________________________________________________________________
14. ________________________________________________________________
15. ________________________________________________________________
16. ________________________________________________________________
17. ________________________________________________________________
18. ________________________________________________________________
19. ________________________________________________________________
_________________ ___________ ______________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))
"____" ___________ 20__ г.
М.П. (при наличии печати)
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Администрации г. Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края от 5 июня 2019 г. N 1217-па "О внесении изменений в... |