Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 8 июля 2019 г. N 2196

Форма

                                     Начальнику управления торговли,

                                     питания и бытового обслуживания

                                     администрации города Хабаровска

                                     О.Я. Тен

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (продлении срока действия, досрочном прекращении действия) разрешения на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена или находящихся в собственности городского округа "Город Хабаровск", для размещения объектов, предусмотренных Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300

Заявитель __________________________________________________________

           (для юридических  лиц - наименование, место  нахождения,

                       организационно-правовая форма)

____________________________________________________________________

 ИНН, почтовый  адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер

                   телефона; для физических лиц

____________________________________________________________________

 - Ф.И.О.  (отчество  указывается при наличии),  место  жительства,

          реквизиты документа, удостоверяющего личность,

____________________________________________________________________

 ОГРН, ИНН - для индивидуального предпринимателя, адрес электронной

                        почты (при наличии),

____________________________________________________________________

                          номер телефона

в лице _____________________________________________________________

        (заполняется   в  случае  подачи  заявления  уполномоченным

             представителем, руководителя, юридического лица)

____________________________________________________________________

 - Ф.И.О. (отчество  указывается при наличии), должность, реквизиты

                документа, подтверждающего полномочия

____________________________________________________________________

Прошу выдать (продлить срок действия, досрочно прекратить действие)

разрешение(-я) на использование земель или земельного участка: _____

___________________________________________________________________,

 (адрес  (адресные  ориентиры,  описание местоположения)  и площадь

                  земель или земельного участка)

в целях размещения объекта _________________________________________

                           (вид объекта,  предусмотренного перечнем

____________________________________________________________________

     объектов согласно пункту 2.2 административного регламента)

на срок ___________________________________________________________,

                            (не более 5 лет)

Настоящим заявлением подтверждаю:

- выполнение  обязанностей,  предусмотренных  ст. 39.35  Земельного

кодекса Российской Федерации;

- свое согласие,  а  также  согласие  представляемого  мною лица на

обработку   моих   персональных   данных   в   связи  с  получением

муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом Российской

 Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению заявитель самостоятельно представляет:

а) копию     документа,    удостоверяющего    личность    заявителя

(представителя   заявителя,   в  случае   если   заявление   подает

представитель заявителя);

б) копия  документа,   подтверждающего   полномочия   представителя

заявителя, в случае если заявление подает  представитель  заявителя;

в) * схема  границ  предполагаемых к  использованию под  размещение

объекта  земель  или частей земельных участков на кадастровом плане

территории с указанием площади и координат характерных точек границ

земель или  частей  земельных  участков - в случае если планируется

использование земель или частей земельных участков;

г) * технико-экономические        характеристики       (показатели)

предполагаемого к размещению  объекта,  оформленные в  произвольной

форме.

Заявитель по собственной  инициативе  вправе представить  следующие

документы:

а) * выписку из Единого государственного  реестра  недвижимости  об

основных характеристиках  и  зарегистрированных  правах  на  объект

недвижимости (кол-во листов: _______________;

б) * выписку из Единого государственного реестра юридических лиц или

 Единого государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей

 (кол-во листов): ________________.

_____________ ______________________________________________________

  (подпись)         (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)

"___" ____________ 20__ г.

--------------------------------

* - документы не требуются в случае подачи  заявления  о  досрочном

прекращении действия разрешения.