Приложение N 1. Информированное добровольное согласие/отказ на проведение профилактического медицинского осмотра обучающихся врачом психиатром-наркологом

Приложение N 1
к Алгоритму проведения профилактических медицинских
осмотров, обучающихся в общеобразовательных
организациях и профессиональных образовательных
организациях, а также образовательных организациях
высшего образования Республики Тыва в целях раннего
выявления незаконного потребления наркотических
средств и психотропных веществ

Информированное добровольное согласие/отказ на проведение профилактического медицинского осмотра обучающихся врачом психиатром-наркологом

     Директору ______________________________________________________

                    (наименование образовательной организации)

     Я, _____________________________________________________________

                    (Ф.И.О. законного представителя или

                     гражданина, дата рождения являясь

учеником (цей) "__" класса __________________________________________

                           (наименование образовательной организации)

     - даю согласие на проведение профилактического медицинского

осмотра врачом психиатром-наркологом в ______/ ______ учебном году, а

также на связанную с ним обработку персональных данных.

     Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с

пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г.

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

может быть передана информация о состоянии моего здоровья или

состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Пункт 5 в части 3 статьи 19 названного Федерального закона отсутствует

___________________________________________________________ _________

         (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)            (подпись)

___________________________________________________________ _________

       (Ф.И.О. законного представителя гражданина)          (подпись)

     - отказываюсь от проведения, предложенного мне профилактического

медицинского осмотра врачом психиатром-наркологом. В доступной для

меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа, в том числе

вероятность развития осложнений, связанных с задержкой в установлении

заболевания.

Дата "__" ____________ 20__ г.                   Подпись ____________

Министерство здравоохранения Республики Тыва в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи проводит профилактические медицинские осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях врачом психиатром-наркологом с проведением предварительных и подтверждающих химико-токсикологических исследований образцов мочи (с аппаратной оценкой результата).

Данный вопрос согласован с Министерством образования и науки Республики Тыва. Обследование проводят специалисты наркологической службы. Результаты будут разъяснены обучающемуся, достигшему возраста 15-ти лет, либо одному из родителей или иному законному представителю обучающегося, не достигшего возраста 15-ти лет. Сведения о результатах профилактического медицинского осмотра будут внесены врачом психиатром-наркологом в медицинскую документацию обучающегося (в историю развития ребенка).

При получении отрицательных результатов предварительных/подтверждающих химико-токсикологических исследований профилактический медицинский осмотр считается завершенным.

При выявлении незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ обучающийся будет направлен на консультацию в наркологический кабинет по обслуживанию детского населения ГБУЗ РТ "Республиканский- наркологический диспансер" только при наличии его информированного добровольного согласия в письменной форме (для обучающегося, не достигшего возраста 15-ти лет - только при наличии согласия в письменной форме от одного из родителей или иного законного представителя).