Приложение N 3. Заявка на участие в открытом республиканском конкурсе социальных видеороликов "Выбирай жизнь без ВИЧ!"

Приложение N 3

Заявка
на участие в открытом республиканском конкурсе социальных видеороликов "Выбирай жизнь без ВИЧ!"
(утв. приказом Минздрава РТ от 9 ноября 2016 г. N 1344)

     1. Ф.И.О. участника (всех членов творческой группы) ____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     2. Адрес _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

     3. Представляемая организация (ВУЗ, ССУЗ, школа, организация)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     4. Контактная информация (телефон, e-mail) _____________________

_____________________________________________________________________

     5. Номинация ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Дополнительная информация по желанию участников предоставляется

в произвольной форме: _______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Заявки направлять: г. Кызыл, ул. Оюна Курседи 159А, тел/факс:

6-25-61, эл. адрес: prof.aidstuva@mail.ru